Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Ивановской области
от 08.06.2020 N 268-п

Приложение 3
к Порядку
поощрения граждан за участие
в охране общественного порядка
и за предоставление информации
о совершенном или готовящемся
тяжком или особо тяжком преступлении

Руководителю Департамента внутренней

политики Ивановской области

___________________________________________

(фамилия, инициалы)

___________________________________________

(фамилия, имя, отчество в родительном падеже

без предлога "от")

___________________________________________,

___________________________________________,

зарегистрированного по адресу:

___________________________________________

___________________________________________,

заявление

Прошу произвести выплату поощрения за участие в охране общественного порядка, за предоставление информации о совершенном или готовящемся тяжком или особо тяжком преступлении (нужное подчеркнуть) и перечислить денежные средства на счет:

Реквизиты банка:

Наименование банка:

ИНН ___________________________________________________________

КПП ____________________________________________________________

БИК ___________________________________________________________

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования

N ______________________________________________________________

ИНН (если имеется) ______________________________________________

"___" _________ 20__ г.

________________ (подпись)

_________________________ (расшифровка подписи)