Приложение N 1. Заявление о признании гражданина, оказавшимся в трудной жизненной ситуации, в целях оказания ему юридической помощи бесплатно по вопросам исполнения обязательств перед кредиторами

Приложение N 1

к Порядку

отнесения граждан к категории граждан,

оказавшихся в трудной жизненной ситуации,

в целях оказания им юридической помощи

бесплатно по вопросам исполнения

обязательств перед кредиторами

Форма

                      В _________________________________________________

                      (наименование межведомственной комиссии по вопросам

                       отнесения граждан к категории граждан, оказавшихся

                                в трудной жизненной ситуации)

                      ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество заявителя)

                      __________________________________________________,

                      паспорт серия ____ N____ выдан ____________________

                      ___________________________________________________

                      "__" _____________________________________________,

                                        (дата выдачи)

                      проживающий (-ая) по адресу:

                      ___________________________________________________

                         (адрес места жительства с указанием индекса)

                      ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

                      телефон ___________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о признании гражданина, оказавшимся

           в трудной жизненной ситуации, в целях оказания ему

           юридической помощи бесплатно по вопросам исполнения

                     обязательств перед кредиторами

    Прошу признать меня _________________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

гражданином,  оказавшимся в трудной жизненной ситуации, в целях получения

юридической  помощи  бесплатно  по вопросам исполнения обязательств перед

кредитором ______________________________________________________________

                          (банк или иное юридическое лицо)

_________________________________________________________________________

по договору _____________________________________________________________

                         (наименование и реквизиты договора)

_________________________________________________________________________

    К заявлению прилагаю следующие документы:

    1. _________________________________________________________________.

    2. _________________________________________________________________.

    3. _________________________________________________________________.

    4. _________________________________________________________________.

    5. _________________________________________________________________.

    6. _________________________________________________________________.

    7. _________________________________________________________________.

    Я  согласен (-на)  на  обработку  указанных  мной персональных данных

в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27  июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных данных", с целью признания меня гражданином, оказавшимся

в  трудной  жизненной ситуации, по вопросам исполнения обязательств перед

кредиторами.

"__" ______________ 20__ г.     ________________   ______________________

                                   (подпись)             (Ф.И.О.)

    Подтверждаю, что ознакомлен (-а) с положениями Федерального закона от

27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

"__" ______________ 20__ г.     ________________   ______________________

                                   (подпись)             (Ф.И.О.)