Приложение. Регламент взаимодействия участников обязательного медицинского страхования на территории Пермского края при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи

Приложение
к приказу
ТФОМС Пермского края
от 21.05.2020 N 193

Регламент
взаимодействия участников обязательного медицинского страхования на территории Пермского края при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи

1. Общие положения

1.1. Настоящий Регламент взаимодействия участников обязательного медицинского страхования на территории Пермского края при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи разработан в целях повышения эффективности работы по защите прав и законных интересов граждан в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).

1.2. Настоящий Регламент разработан на основании:

1.2.1. Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";

1.2.2. Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных";

1.2.3. Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования";

1.2.4. Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.03.2019 N 124н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения";

1.2.5. Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.03.2019 N 173н "Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми";

1.2.6. Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования";

1.2.7. Приказа Федерального фонда обязательного медицинского от 31.12.2013 N 294 "Об утверждении формы отчетности";

1.3. Перечень сокращений, используемых в настоящем Регламенте, представлен в таблице.

Перечень сокращений, используемых в Регламенте

Сокращение	Определение
Веб-Эксперт	Комплекс программ, обеспечивающий информационное взаимодействие между Участниками обязательного медицинского страхования на территории Пермского края на основе единого авторизованного персонифицированного доступа, входит в состав КИС ОМС
ДПФС	Документ, подтверждающий факт страхования (полис ОМС "нового образца", полис ОМС "старого образца", временное свидетельство")
ИДС	Информационно-аналитическая система ОМС Пермского края, входит в состав КИС ОМС
Информационный ресурс ТФОМС Пермского края	Часть КИС ОМС, использующаяся для информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, включающая в себя НАС, ВЕБ Эксперт, СУД
Застрахованное лицо (ЗЛ)	Применительно к настоящему Регламенту используется в значении, определенном Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
КИС ОМС	Комплексная информационная система обязательного медицинского страхования ТФОМС Пермского края
КЭП	Корпоративная электронная почта системы ОМС Пермского края (lpu.perm.ru)
Медицинская организация	Медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальной программе обязательного медицинского страхования Пермского края
МО-ФД	Медицинские организации - Фондодержатели - медицинские организации (поликлиники, поликлинические отделения в составе больничных учреждений любой формы собственности, за исключением стоматологических поликлиник), оказывающие в установленном порядке медицинскую помощь по ОМС в рамках территориальной программы ОМС, к которым прикрепились (которые выбрали) застрахованные лица для получения первичной медико-санитарной помощи по участковому принципу в порядке, установленном Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.04.2012 N 406н "Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи"
ОМС	Обязательное медицинское страхование
Описание интеграционных профилей	Описание интеграционных профилей (Регламент взаимодействия), утвержденное Министерством здравоохранения Пермского края и ТФОМС Пермского края 30.01.2019
Порядок информационного взаимодействия	Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденные Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79
Приказ N 294	Приказ ФОМС от 31.12.2013 N 294 "Об утверждении формы отчетности"
Профилактические мероприятия	Диспансеризация, профилактические и иные медицинские осмотры, оплата которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования
Правила ОМС	Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования"
Регламент Удостоверяющего центра	Регламент предоставления услуг Уполномоченной организацией Удостоверяющего центра электронной подписи автоматизированных информационных систем единого информационного пространства системы обязательного медицинского страхования ТФОМС Пермского края, утвержденный Приказом ТФОМС Пермского края от 24.12.2014 N 617
РС ЕРЗ	Региональный сегмент единого регистра застрахованных по ОМС лиц
СМО	Страховая медицинская организация, включенная в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Пермского края, на соответствующий год
Соглашение	Соглашение N 14/193/1 от 14.11.2018 "Об информационном взаимодействии между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Пермского края и Министерством здравоохранения Пермского края"
СУД	Система удаленного доступа "Отчетность в сфере ОМС"
Распределенные сведения	Сведения о застрахованных лицах, подлежащих диспансеризации и сведения о застрахованных лицах, подлежащих диспансерному наблюдению распределенные по страховым медицинским организациям
Участники	ТФОМС Пермского края. СМО, МО
ТФОМС Пермского края	Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пермского края
ФОМС	Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
ЭП	Электронная подпись

1.4. Информационное сопровождение застрахованных лиц осуществляется на основе Информационного ресурса ТФОМС Пермского края, интегрированного с информационными системами ТФОМС Пермского края по персонифицированному учету сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и работающего круглосуточно.

1.5. СМО и медицинские организации получают доступ к информационному ресурсу ТФОМС Пермского края и используют информацию, размещенную на указанном ресурсе, для осуществления сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи.

1.6. Обмен информацией между медицинскими организациями, СМО и ТФОМС Пермского края осуществляется в электронной форме с соблюдением требований по защите персональных данных и иной конфиденциальной информации в соответствии с частью 6 статьи 44 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

1.7. Руководители медицинских организаций и СМО:

1.7.1. приказом назначают ответственных за организацию и реализацию информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи;

1.7.2. обеспечивают предоставление и актуализацию посредством СУД информации об ответственных за организацию профилактических мероприятий и организацию оказания медицинской помощи застрахованным лицам при госпитализации.

1.8. Медицинские организаций и СМО несут ответственность за предоставление достоверной информации, соблюдение сроков информационного взаимодействия.

2. Порядок взаимодействия Участников при организации сопровождения прохождения застрахованными лицам профилактических медицинских осмотров

2.1. МО-ФД:

2.1.1. не позднее 31 января текущего года (далее - ежемесячно) направляет сведения, предусмотренные пунктом 253 Правил ОМС, о застрахованных лицах, включенных в списки для проведения профилактических медицинских осмотров. Форматы и способы передачи установлены Описанием интеграционных профилей;

2.1.2. не позднее 31 января текущего года предоставляет посредством СУД (подраздел "Профилактические мероприятия" раздела "Разовая отчетность") в ТФОМС Пермского края:

2.1.2.1. планы-графики проведения профилактических медицинских осмотров на текущий календарный год с поквартальной/помесячной разбивкой в разрезе терапевтических участков (участков врача общей практики, фельдшерских участков) не позднее двух рабочих дней с даты утверждения (изменения) указанного плана;

2.1.2.2. график работы МО-ФД, в том числе отделений (кабинетов) для прохождения гражданами профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе в вечерние часы и в субботу, а также выездных мобильных бригад с указанием адресов их работы.

2.2. СМО:

2.2.1. в ИДС ведет учет застрахованных лиц, включенных в списки для проведения профилактических медицинских осмотров и полученных ТФОМС Пермского края в соответствии с п. 2.1.1 Регламента в целях информирования застрахованных лиц. Выгружает Распределенные сведения о застрахованных лицах, подлежащих профилактическим осмотрам в виде файла в соответствии с приложением N 1 к Регламенту;

2.2.2. не позднее трех рабочих дней после индивидуального информирования застрахованных лиц, проведенного согласно пункту 273 Правил ОМС, посредством ПАС направляет с подтверждением ЭП в ТФОМС Пермского края результаты информирования (опроса) по каждому застрахованному лицу в формате в соответствии с приложением N 2 к Регламенту или вносит эти данные в ИАС в интерактивном режиме;

2.2.3. в целях информирования застрахованных лиц, использует информацию, предоставленную МО-ФД согласно пункту 2.1.2 Регламента;

2.2.4. информирует ТФОМС Пермского края о перечне МО-ФД, не исполнивших обязательства по своевременному предоставлению сведений о застрахованных лицах, подлежащих профилактическим медицинским осмотрам в установленные сроки.

2.3. ТФОМС Пермского края:

2.3.1. в течение пяти рабочих дней с момента предоставления МО-ФД сведений о застрахованных лицах, включенных в списки для проведения профилактических медицинских осмотров согласно пункту 2.1.1 на основании РС ЕРЗ, осуществляет автоматизированную обработку полученных сведений, в целях:

2.3.1.1. определения страховой принадлежности застрахованных лиц, включенных МО-ФД в списки для проведения профилактических медицинских осмотров;

2.3.1.2. подтверждения прикрепления указанных застрахованных лиц к данной МО-ФД;

2.3.2. формирует в ИАС Распределенные сведения о застрахованных лицах, включенных в списки для проведения профилактических медицинских осмотров;

2.3.3. формирует и направляет в МО-ФД протоколы автоматизированной обработки полученных от МО-ФД сведений о застрахованных лицах, включенных в списки для проведения профилактических медицинских осмотров, в соответствии с Описанием интеграционных профилей;

2.3.4. формирует и размещает в ИАС протоколы автоматизированной обработки полученных от СМО результатов информирования (опроса) по каждому застрахованному лицу в соответствии с приложением N 3 к Регламенту;

2.3.5. консолидирует информацию, полученную от СМО в соответствии с пунктом 2.2.4, и направляет ее в Министерство здравоохранения Пермского края для принятия соответствующих решений;

2.3.6. осуществляет контроль за своевременностью предоставления МО-ФД информации согласно пункту 2.1.2;

2.3.7. обеспечивает размещение на официальном сайте ТФОМС Пермского края в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информацию о медицинских организациях, в которых граждане могут пройти профилактические медицинские осмотры, включая диспансеризацию.

3. Порядок взаимодействия Участников при организации оказания медицинской помощи застрахованным лицам при госпитализации

3.1. Информационный обмен между медицинскими организациями и ТФОМС Пермского края осуществляется в соответствии с Описанием интеграционных профилей.

3.2. Медицинская организация, оказывающая первичную медико-санитарную помощь:

3.2.1. в условиях дневного стационара и/или специализированную медицинскую помощь, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь, включенную в базовую программу, ежедневно не позднее 09.00 часов местного времени осуществляет обновление в Информационном ресурсе ТФОМС Пермского края сведений, предусмотренных пунктом 254 Правил ОМС, за истекшие сутки;

3.2.2. а также специализированную медицинскую помощь, ежедневно не позднее 09.00 часов местного времени осуществляет обновление в Информационном ресурсе ТФОМС Пермского края сведений о застрахованных лицах за истекшие сутки, получивших направление в медицинскую организацию на госпитализацию, в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи, включая дату госпитализации.

3.3. СМО:

3.3.1. посредством Веб-Эксперта ежедневно по состоянию на 09.00 часов местного времени по каждой медицинской организации, с которой у нее заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в условиях дневного стационара и/или специализированную медицинскую помощь, в том числе высокотехнологичную, ведет учет информации, предусмотренной пунктом 259 Правил ОМС, предоставленной медицинской организацией за истекшие сутки;

3.3.2. ежедневно не позднее 10.00 часов местного времени осуществляет информационное взаимодействие, предусмотренное пунктами 262, 263 Правил ОМС, с каждой медицинской организацией, с которой у нее заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;

3.3.3. осуществляет контроль правильности направлений застрахованных лиц на госпитализацию в профильные медицинские организации. При выявлении случаев нарушений соблюдения сроков госпитализации, профиля госпитализации и уровня медицинской организации СМО информирует руководителя медицинской организации и ТФОМС Пермского края о фактах непрофильной госпитализации и, при необходимости, принимает меры по переводу пациента в другую медицинскую организацию соответствующего профиля, имеющую оснащение в соответствии с порядками оказания медицинской помощи.

3.4. ТФОМС Пермского края организует и обеспечивает функционирование Веб-Эксперта, а также предоставление доступа к нему всем Участникам информационного взаимодействия.

4. Порядок взаимодействия Участников при организации диспансерного наблюдения

4.1. МО-ФД не позднее 31 января текущего года (далее ежемесячно) направляет сведения о застрахованных лицах, подлежащих диспансерному наблюдению в текущем году. Форматы и способы передачи установлены Описанием интеграционных профилей.

4.2. СМО:

4.2.1. в ИЛС ведет учет застрахованных лиц, включенных в списки застрахованных лиц, подлежащих диспансерному наблюдению в текущем году и полученных ТФОМС Пермского края в соответствии с п. 4.1 Регламента. Выгружает Распределенные сведения о застрахованных лицах, подлежащих диспансерному наблюдению в виде файла в соответствии с приложением N 6 к Регламенту;

4.2.2. не позднее трех рабочих дней после индивидуального информирования застрахованных лиц, проведенного согласно пункту 273 Правил ОМС, посредством НАС направляет с подтверждением ЭП в ТФОМС Пермского края результаты информирования (опроса) по каждому застрахованному лицу в формате в соответствии с приложением N 2 к Регламенту или вносит эти данные в ИЛС в интерактивном режиме;

4.2.3. информирует ТФОМС Пермского края о перечне МО-ФД, не исполнивших обязательства по своевременному предоставлению сведения о застрахованных лицах, подлежащих диспансерному наблюдению в установленные сроки.

4.3. ТФОМС Пермского края:

4.3.1. в течение пяти рабочих дней с момента предоставления МО-ФД сведений о застрахованных лицах, подлежащих диспансерному наблюдению, согласно пункту 4.1 Регламента на основании РС ЕРЗ, осуществляет автоматизированную обработку полученных сведений, в целях:

4.3.1.1. определения страховой принадлежности застрахованных лиц;

4.3.1.2. подтверждения прикрепления указанных застрахованных лиц к данной МО-ФД;

4.3.2. формирует в ИЛС Распределенные сведения о застрахованных лицах, подлежащих диспансерному наблюдению;

4.3.3. формирует и направляет в МО-ФД протоколы автоматизированной обработки полученных от МО-ФД сведений о застрахованных лицах, подлежащих диспансерному наблюдению, в соответствии с Описанием интеграционных профилей;

4.3.4. формирует и размещает в ИЛС протоколы автоматизированной обработки полученных от СМО результатов информирования (опроса) по каждому застрахованному лицу в соответствии с приложением N 3 к Регламенту.

5. Порядок взаимодействия Участников при осуществлении контроля за соблюдением прав застрахованных лиц, в том числе с онкологическими заболеваниями, на оказание медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе своевременность проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий

5.1. ТФОМС Пермского края на основе сведений реестров на оплату медицинской помощи организует посредством ИАС доступ к индивидуальной истории страховых случаев застрахованного лица с онкологическим заболеванием на всех этапах ее оказания, по случаям подозрения на онкологическое заболевание или установленного диагноза онкологического заболевания, по впервые выявленным заболеваниям или продолжающегося лечения. Индивидуальная история страховых случаев застрахованного лица с онкологическим заболеванием содержит информацию, предусмотренную пунктом 251 Правил ОМС.

5.2. СМО обеспечивает контроль за соблюдением прав застрахованных лиц с онкологическими заболеваниями.

6. Порядок взаимодействия Участников при оказании медицинской помощи с проведением консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий медицинскими работниками национальных исследовательских медицинских центров

6.1. Медицинская организация, оказывающая специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, обеспечивает предоставление в ТФОМС Пермского края информации о результатах проведения телемедицинской консультации/консилиума национальными медицинскими исследовательскими центрами. Информация предоставляется в течение одного рабочего дня с даты проведения телемедицинской консультации/консилиума посредством СУД по форме, согласно приложению N 9 к Регламенту.

6.2. ТФОМС Пермского края консолидирует информацию, полученную от медицинских организаций в соответствии с пунктом 6.1 Регламента, и размещает ее в ИАС для проведения контроля СМО.

6.3. СМО осуществляет контроль выполнения медицинскими организациями рекомендаций медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий. В течение двух рабочих дней после получения от ТФОМС Пермского края информации согласно пункту 6.2 Регламента обеспечивает проведение медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с действующим Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.