Приказ Министерства здравоохранения Ставропольского края от 5 июня 2020 г. N 01-05/522 "О некоторых мерах по реализации на территории Ставропольского края приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 ноября 2017 г. N 965н "Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий" (документ утратил силу)

Приказ Министерства здравоохранения Ставропольского края
от 5 июня 2020 г. N 01-05/522
"О некоторых мерах по реализации на территории Ставропольского края приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 ноября 2017 г. N 965н "Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий"

В соответствии со статьей 36.2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 ноября 2017 г. N 965н "Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий", письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации N 11-7/и/2-11779, Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 17033/26-2/и от 12.12.2019 "О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования", Соглашением о взаимодействии между Министерством здравоохранения Российской Федерации и Правительством Ставропольского края в целях осуществления национальными медицинскими исследовательскими центрами организационно-методического руководства медицинскими организациями Ставропольского края от 10 сентября 2019 года, а также в целях повышения доступности специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, исключения необоснованных направлений пациентов в медицинские организации государственной системы здравоохранения Ставропольского края, оказывающие специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь, своевременного определения показаний к госпитализации в медицинские организации, корректировки схем лекарственной терапии, эффективности лечения пациентов старшего трудоспособного возраста без необходимости очной консультации, дистанционного наблюдения за состоянием здоровья пациентов после проведенных оперативных вмешательств, в том числе с применением высокотехнологичных методов лечения, достижения положительной динамики показателей здоровья населения Ставропольского края приказываю:

1. Утвердить прилагаемые:

1.1. Алгоритм дистанционного взаимодействия при оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий на территории Ставропольского края.

1.2. Рекомендуемые формы:

1.2.1. Направления на консультацию (консилиум врачей) с применением телемедицинских технологий.

1.2.2. Журнала учета консультаций (консилиумов врачей) с применением телемедицинских технологий регионального телемедицинского консультативного центра.

1.2.3. Журнала учета консультаций (консилиумов врачей) с применением телемедицинских технологий консультативного пункта.

1.2.4. Протокола консультации с применением телемедицинских технологий.

1.2.5. Протокола консилиума врачей с применением телемедицинских технологий.

2. Определить государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ставропольского края (далее - ГБУЗ СК) "Ставропольская краевая клиническая больница" (далее - "СККБ"), ГБУЗ СК "Краевая детская клиническая больница" (далее - "КДКБ"), ГБУЗ СК "Ставропольский краевой клинический перинатальный центр" (далее - "СККПЦ"), ГБУЗ СК "Ставропольский краевой клинический перинатальный центр N 1" (далее - "СККПЦ N 1") при получении направления на консультацию (консилиум врачей) с применением телемедицинских технологий от медицинских организаций Ставропольского края, медицинскими организациями, медицинские работники которых осуществляют оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий (далее - региональный телемедицинский консультативный центр).

3. Определить ГБУЗ СК "СККБ", ГБУЗ СК "КДКБ", ГБУЗ СК "СККПЦ", ГБУЗ СК "СККПЦ N 1" ГБУЗ СК "Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер" (далее - "СККОД"), ГБУЗ СК "Ставропольская краевая клиническая специализированная психиатрическая больница N 1" (далее - "СККСПБ N 1"), ГБУЗ СК "Краевой клинический наркологический диспансер" (далее - "ККНД"), ГБУЗ СК "Городская клиническая больница N 2" города Ставрополя (далее - "ГКБ N 2"), ГБУЗ СК "Краевой клинический противотуберкулезный диспансер" (далее - "ККПТД"), ГБУЗ СК "Краевая специализированная клиническая инфекционная больница" (далее - "КСКИБ") при отправке направления на консультацию (консилиум врачей) с применением телемедицинских технологий в национальные медицинские исследовательские центры консультируемыми медицинскими организациями (далее - региональный телемедицинский консультативный пункт).

4. Определить медицинские организации Ставропольского края, формирующие направления на консультацию (консилиум врачей) с применением телемедицинских технологий в региональные телемедицинские консультативные центры, телемедицинскими консультативными пунктами (далее - консультативный пункт).

5. ГБУЗ СК "Медицинский информационно-аналитический центр" обеспечить в пределах компетенции техническое сопровождение и функционирование Региональной телемедицинской информационной системы Минздрава России в медицинских организациях Ставропольского края в режиме 24/7/365.

6. Руководителям медицинских организаций, указанных в пунктах 2 - 4 настоящего приказа (далее - участники дистанционного взаимодействия при оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий):

6.1. Назначить операторов, ответственных за техническое сопровождение консультаций (консилиумов врачей) с применением телемедицинских технологий, в том числе за:

6.1.1. Техническое сопровождение консультаций (консилиумов врачей) с применением телемедицинских технологий в Региональной телемедицинской информационной системе Минздрава России, а именно: просмотр и регистрация поступающих направлений и заключений (протоколов) консультации (консилиума врачей) с применением телемедицинских технологий ежедневно, в течение рабочего дня.

6.1.2. Ведение на своем рабочем месте в электронном виде, распечатку, хранение учетных форм, утвержденных настоящим приказом.

6.1.3. Выполнение следующих технических действий:

актуализация перечня сотрудников (врачей и организаторов видеотрансляций);

регистрация сотрудников (врачей и организаторов видеотрансляций);

просмотр перечня поступивших направлений и заключений (протоколов) консультации (консилиума врачей) в рамках дистанционного взаимодействия при оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий в рамках полномочий;

организация видеотрансляции при проведении консультаций (консилиумов врачей) с применением телемедицинских технологий (при наличии технической возможности);

отмена видеотрансляции при проведении консультаций (консилиумов врачей) с применением телемедицинских технологий;

отметка об участии или отмене участия в видеотрансляции при проведении консультаций (консилиумов врачей) с применением телемедицинских технологий;

выгрузка заключения (протокола) и подписей при проведении консультации (консилиума врачей) с применением телемедицинских технологий;

просмотр списка приглашений, подтверждение/отклонение приглашений при проведении консультаций (консилиумов врачей) с применением телемедицинских технологий;

выгрузка сформированных заключений консультантов, заключений, (протоколов) консультации (консилиума врачей) при проведении консультаций (консилиумов врачей) с применением телемедицинских технологий;

выгрузка сформированных протоколов особого мнения приглашенных консультантов при проведении консультаций (консилиумов врачей) с применением телемедицинских технологий.

6.2. Назначить медицинского работника (врача), ответственного за организацию проведения консультаций (консилиумов врачей) с применением телемедицинских технологий в соответствии с Алгоритмом дистанционного взаимодействия при оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий на территории Ставропольского края, утвержденным настоящим приказом.

6.3. Обеспечить принятие локального нормативного акта, регулирующего:

6.3.1. Осуществление контроля заведующими отделениями и (или) курирующим заместителем руководителя медицинской организации за:

обоснованностью, готовностью проведения в соответствии с профилем отделения консультаций (консилиумов врачей) с применением телемедицинских технологий;

исполнением консультации (консилиума врачей) с применением телемедицинских технологий в сроки, установленные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 ноября 2017 г. N 965н "Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий", в пределах компетенции;

своевременным заполнением и ежемесячным предоставлением курирующим заместителям руководителя соответствующей медицинской организации учетных форм, утвержденных настоящим приказом.

6.3.2. Выполнение врачами следующих функций:

формирование направления на консультацию (консилиум врачей) с применением телемедицинских технологий, согласование направления с заведующим отделением и (или) курирующим заместителем руководителя медицинской организации;

участие в проведении видеотрансляций при проведении консультаций (консилиумов врачей) с применением телемедицинских технологий;

фиксирование результатов каждой консультации (консилиума врачей) с применением телемедицинских технологий в учетных формах, утвержденных настоящим приказом;

оформление первичной медицинской документации в установленном порядке с обязательным внесением заключений (протоколов) консультаций (консилиумов врачей) с применением телемедицинских технологий и рекомендаций, полученных по результатам проведенных консультаций (консилиумов врачей) с применением телемедицинских технологий.

6.4. Обеспечить получение в установленном порядке информированного добровольного согласия (отказа) на (от) проведение(я) консультации (консилиума врачей) с применением телемедицинских технологий и отправку(и) по телемедицинским каналам информации о состоянии здоровья пациента.

6.5. Обеспечить контроль за качеством оформления первичной медицинской документации в соответствии с требованиями приказа Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" в части, касающейся проведения консультаций (консилиумов врачей) с применением телемедицинских технологий.

6.6. Обеспечить взаимодействие с ГБУЗ СК "Медицинский информационно-аналитический центр" по вопросам технического сопровождения и функционирования в Региональной телемедицинской информационной системе Минздрава России.

7. Настоящий приказ вступает в силу на следующий день после дня его официального опубликования.

8. Контроль за выполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Исполняющий обязанности министра первый заместитель министра

Ю.В. Литвинов

УТВЕРЖДЕН

приказом министерства

здравоохранения Ставропольского края

от 05 июня 2020 г. N 01-05/522

Алгоритм дистанционного взаимодействия при оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий на территории
Ставропольского края

I. Общие положения

1. Телемедицинские технологии могут использоваться при оказании видов медицинской помощи, указанных в разделе III порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 ноября 2017 года N 965н (далее - Порядок), в том числе при оказании медицинской помощи краевым дистанционным консультативным центром анестезиологии-реаниматологии государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ставропольского края (далее - ГБУЗ СК) "Ставропольская краевая клиническая больница", акушерским дистанционным консультативным центром с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи ГБУЗ СК "Ставропольский краевой клинический перинатальный центр", дистанционным консультативным центром с выездными анестезиолого-реанимационными неонатальными бригадами ГБУЗ СК "Ставропольский краевой клинический перинатальный центр N 1", реанимационно-консультативным центром ГБУЗ СК "Краевая детская клиническая больница".

2. Оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий предоставляется в разрезе следующих форм дистанционного взаимодействия медицинских работников между собой и (или) медицинских работников с пациентами и (или) их законными представителями:

дистанционная консультация в режиме реального времени;

дистанционная консультация в режиме реального времени с обеспечением консультирующей медицинской организацией мобильными средствами связи и оборудованием для проведения консультаций;

дистанционная консультация в режиме отсроченной консультации;

дистанционный консилиум (с участием 2 и более специалистов);

дистанционное предоставление заключения (описание, интерпретация) по данным выполненного исследования 1 группы (ультразвуковая, эндоскопическая, функциональная, патологоанатомическое исследование);

дистанционное предоставление заключения (описание, интерпретация) по данным выполненного исследования 2 группы (рентгенодиагностика, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография, радионуклидная диагностика).

II. Порядок действий при поступлении направления на консультацию (консилиум врачей) с применением телемедицинских технологий в медицинские организации - региональные телемедицинские консультативные центры из медицинским организаций - консультативных пунктов

3. Оператор, ответственный за техническое сопровождение консультаций (консилиумов врачей) с применением телемедицинских технологий (далее - оператор) медицинской организации государственной системы здравоохранения Ставропольского края, определенной министерством здравоохранения Ставропольского края консультативным пунктом (далее соответственно - медицинская организация, министерство, консультативный пункт), осуществляет передачу направления на проведение консультации (консилиума врачей) с применением телемедицинских технологий в Региональной телемедицинской информационной системе Минздрава России по форме, утверждаемой министерством, в медицинскую организацию, определенную министерством региональным телемедицинским консультативным центром (далее - региональный телемедицинский консультативный центр).

4. Оператор регионального телемедицинского консультативного центра при получении направления из медицинской организации, определенной министерством консультативным пунктом, выполняет следующие действия:

4.1. Распечатывает направление на проведение консультации (консилиума врачей) с применением телемедицинских технологий.

4.2. Регистрирует направление в журнале учета консультаций (консилиумов врачей) с применением телемедицинских технологий регионального телемедицинского консультативного центра.

4.3. Передает распечатанное направление на проведение консультации (консилиума врачей) с применением телемедицинских технологий лицу, ответственному за организацию проведения консультаций (консилиумов врачей) с применением телемедицинских технологий (далее - ответственное лицо).

5. Ответственное лицо:

5.1. Доводит информацию о поступившем направлении на проведение консультации (консилиума врачей) с применением телемедицинских технологий до заведующего отделением в соответствии с профилем, с учетом вида и условий оказания медицинской помощи, для назначения врача, ответственного за предоставление консультации (консилиума врачей) с применением телемедицинских технологий (далее - врач-консультант);

5.2. Обеспечивает организацию и выполнение консультации (консилиума врачей) с применением телемедицинских технологий в сроки, установленные Порядком.

6. Врач-консультант, по результатам проведенных консультаций с применением телемедицинских технологий, формирует в медицинской информационной системе заключение (протокол) консультации с применением телемедицинских технологий, распечатывает в 1 экземпляре, заверяет подписью и личной печатью, передает ответственному лицу.

7. В случае проведения консилиума врачей с применением телемедицинских технологий:

курирующий заместитель руководителя медицинской организации назначает из числа участников консилиума врачей лицо, ответственное за организацию работы консилиума врачей, и лицо, ответственное за оформление протокола консилиума врачей;

протокол консилиума врачей с применением телемедицинских технологий создается лицом, ответственным за оформление протокола консилиума врачей, в медицинской информационной системе регионального телемедицинского консультативного центра, распечатывается в 1 экземпляре, подписывается врачами - участниками консилиума врачей и передается ответственному лицу.

8. Ответственное лицо формирует документарный и электронный архив сканированных направлений и заключений (протоколов), полученных по результатам проведенных консультаций (консилиумов врачей) с применением телемедицинских технологий на своем рабочем месте.

9. Оператор регионального телемедицинского консультативного центра в Региональной телемедицинской информационной системе Минздрава России направляет заключение (протокол) в электронном виде лечащему врачу консультативного пункта, либо обеспечивает дистанционный доступ лечащего врача к заключению (протоколу) и сопутствующим материалам в телемедицинской системе с обязательной регистрацией даты и времени в журнале учета консультаций (консилиумов врачей) с применением телемедицинских технологий регионального телемедицинского консультативного центра.

10. Оператор консультативного пункта производит выгрузку сформированных заключений консультантов (протоколов) при проведении консультаций (консилиумов врачей) с применением телемедицинских технологий, сформированных протоколов особого мнения консультантов и передает медицинскому работнику, ответственному за организацию проведения консультаций (консилиумов врачей) с применением телемедицинских технологий.

11. Ответственное лицо передает лечащему врачу результаты консультации (консилиума врачей) с применением телемедицинских технологий.

12. Лечащий врач отражает результаты консультации (консилиума врачей) с применением телемедицинских технологий в учетных формах, утверждаемых министерством, и обеспечивает оформление первичной медицинской документации в установленном порядке с обязательным внесением заключений (протоколов) консультаций (консилиумов врачей) с применением телемедицинских технологий и рекомендаций, полученных по результатам проведенных консультаций (консилиумов врачей) с применением телемедицинских технологий.

III. Порядок взаимодействия при формировании направления на консультацию (консилиум врачей) с применением телемедицинских технологий в национальные медицинские исследовательские центры медицинскими организациями - региональными телемедицинскими консультативными центрами

13. Информационное взаимодействие региональных телемедицинских консультативных центров с национальными медицинскими исследовательскими центрами осуществляется в соответствии с Регламентом информационного взаимодействия региональных телемедицинских консультативных центров с национальными медицинскими исследовательскими центрами при планировании и проведении мероприятий с применением телемедицинских технологий, утверждаемым Министерством здравоохранения Российской Федерации.

14. Необходимость проведения консультаций (консилиумов врачей) при оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий с национальными медицинскими исследовательскими центрами устанавливает лечащий врач (консилиум врачей) с отражением обоснования в первичной медицинской документации по согласованию его с заведующим отделением.

15. Оператор регионального телемедицинского консультативного центра выполняет следующие действия:

производит выгрузку сформированных заключений консультантов (протоколов) при проведении консультаций (консилиумов врачей) с применением телемедицинских технологий, сформированных протоколов особого мнения консультантов, распечатывает указанные документы и передает ответственному лицу;

регистрирует полученные документы в журнале учета консультаций (консилиумов врачей) с применением телемедицинских технологий регионального телемедицинского консультативного центра;

размещает сведения о проведенной консультации (консилиуме врачей) с применением телемедицинских технологий (рекомендации национальных медицинских исследовательских центров) в отношении лиц, застрахованных в системе обязательного медицинского страхования, в программном комплексе "Региональный сегмент Единого регистра застрахованных лиц Ставропольского края" не позднее одного рабочего дня после получения сведений в пределах компетенции.

16. Ответственное лицо:

16.1. Передает лечащему врачу результаты консультации (консилиума врачей) с применением телемедицинских технологий.

16.2. Осуществляет контроль за достоверностью и полнотой размещенных сведений о проведенной консультации (консилиуме врачей) с применением телемедицинских технологий (рекомендациях национальных медицинских исследовательских центров) в отношении лиц, застрахованных в системе обязательного медицинского страхования, в программном комплексе "Региональный сегмент Единого регистра застрахованных лиц Ставропольского края" не позднее одного рабочего дня после получения сведений в рамках компетенции.

17. Лечащий врач отражает результаты консультации (консилиума врачей) с применением телемедицинских технологий в учетных формах, утверждаемых министерством, и обеспечивает оформление первичной медицинской документации в установленном порядке с обязательным внесением заключений (протоколов) консультаций (консилиумов врачей) с применением телемедицинских технологий и рекомендаций, полученных по результатам проведенных консультаций (консилиумов врачей) с применением телемедицинских технологий.

18. Руководитель медицинской организации - регионального телемедицинского консультативного центра обеспечивает проведение экспертизы первичной медицинской документации в соответствии с требованиями приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" в части, касающейся проведения консультаций (консилиумов врачей) с применением телемедицинских технологий, а также внесение отметок в соответствующих графах в журнале учета консультаций (консилиумов врачей) с применением телемедицинских технологий.

УТВЕРЖДЕНА

приказом министерства

здравоохранения Ставропольского края

от 05 июня 2020 г. N 01-05/522

Рекомендуемая форма

Направление
на консультацию (консилиум врачей) с применением телемедицинских технологий от ____________ 20__ года

Наименование медицинской организации Ставропольского края, определенной министерством здравоохранения Ставропольского края консультативным пунктом: ________________________________________

Лечащий врач (Ф.И.О.) ______________________________________

Профиль консультации: ______________________________________

Цель: уточнение диагноза/тактики лечения/лекарственное обеспечение/перевод в медицинские организации более высокого уровня/другое __________________________________________________

Тип запроса: плановый/неотложный/экстренный _________________

Ф.И.О. пациента ___________________________________________

Дата рождения ____________________________________________

Наименование и N первичной медицинской документации _________________________________________________________________________ ______________________________________________________

Дата госпитализации/обращения ______________________________

Диагноз основной клинический ________________________________

_______________________________________________________________

Диагноз основной по МКБ-10 __________________________________

Диагноз сопутствующий ______________________________________

_______________________________________________________________

N полиса ОМС _____________________________________________

N СНИЛС _________________________________________________

Лечащий врач: __________________________ ___________________

                                (Ф.И.О.)                (подпись)

Заведующий отделением __________________ __________________

                                (Ф.И.О.)                (подпись)

М.П.

УТВЕРЖДЕНА

приказом министерства

здравоохранения Ставропольского края

от 05 июня 2020 г. N 01-05/522

Рекомендуемая форма

Журнал
учета консультаций (консилиумов врачей) с применением телемедицинских технологий регионального телемедицинского консультативного центра

N
п/п

Дата направления

Время направления

N направления

Наименование медицинской организации

Ф.И.О. лечащего врача

Профиль консультации

Ф.И.О. пациента

Дата рождения пациента

N полиса обязательного медицинского страхования

Наименование и N первичной медицинской документации

Период оказания медицинской помощи

Диагноз по МКБ-10

Цель консультации

Результат консультирования

Осуществлен перевод пациента в другую медицинскую организацию (да/нет)

Должность, Ф.И.О. консультанта

Ф.И.О. оператора

Подпись оператора

начало

окончание

...

УТВЕРЖДЕНА

приказом министерства

здравоохранения Ставропольского края

от 05 июня 2020 г. N 01-05/522

Рекомендуемая форма

Журнал
учета консультаций (консилиумов врачей) с применением телемедицинских технологий консультативного пункта

N
п/п

Дата направления

N направления

Наименование медицинской организации - регионального телемедицинского консультативного центра

Профиль консультации

Ф.И.О. пациента

Дата рождения пациента

N полиса обязательного медицинского страхования

Наименование и N первичной медицинской документации

Период оказания медицинской помощи

Диагноз по МКБ-10

Цель консультации

Результат консультирования

N, дата и время получения заключения (протокола)

Осуществлен перевод пациента в другую медицинскую организацию (да/нет)

Ф.И.О. лечащего врача

Ф.И.О. оператора консультативного пункта

Подпись оператора

начало

окончание

...

УТВЕРЖДЕНА

приказом министерства

здравоохранения Ставропольского края

от 05 июня 2020 г. N 01-05/522

Рекомендуемая форма

Протокол
консультации с применением телемедицинских технологий
от ______________ 20__ года

Консультация с применением телемедицинских технологий в составе:

Лечащий врач (Ф.И.О.) ______________________________________

Наименование медицинской организации государственной системы здравоохранения Ставропольского края, определенной министерством здравоохранения Ставропольского края региональным консультативным телемедицинским центром ________________________________________

ФИО/должность консультанта ________________________________

Профиль консультации: ______________________________________

_______________________________________________________________

Тип запроса: плановый/неотложный/экстренный _________________

Ф.И.О. пациента ___________________________________________

Дата рождения ____________________________________________

Диагноз основной клинический ________________________________

_______________________________________________________________

Диагноз основной по МКБ-10 _________________________________

Диагноз сопутствующий _____________________________________

_______________________________________________________________

Диагноз по результатам консультации: _________________________

_______________________________________________________________

Рекомендации консультанта: _________________________________

_______________________________________________________________

Итог консультации:

Выполнены рекомендации: (да/нет/частично)

Осуществлен перевод пациента в другую медицинскую организацию: (да/нет)

Изменена схема лечения пациента: (да/нет/частично)

Лечащий врач: ____________________ _________________________

                          (Ф.И.О.)                    (подпись)

Заведующий отделением __________________ __________________

                                    (Ф.И.О.)          (подпись)

М.П.

УТВЕРЖДЕНА

приказом министерства

здравоохранения Ставропольского края

от 05 июня 2020 г. N 01-05/522

Рекомендуемая форма

Протокол
консилиума врачей с применением телемедицинских технологий
от ______________ 20__ года

Консилиум врачей с применением телемедицинских технологий в составе присутствующих (Ф.И.О., должность):

Участники консилиума: ______________________________________

_______________________________________________________________

Профиль консультации: ______________________________________

Созван по инициативе лечащего врача (Ф.И.О.) _______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Тип запроса: плановый/неотложный/экстренный

Ф.И.О. пациента ____________________________________________

Дата рождения _____________________________________________

Диагноз основной клинический _______________________________

_______________________________________________________________

Диагноз основной по МКБ-10 _________________________________

Диагноз сопутствующий _____________________________________

_______________________________________________________________

Диагноз по результатам консилиума врачей (указывается в случае изменения):

_______________________________________________________________

Рекомендации консилиума врачей: ____________________________

_______________________________________________________________

Итог консилиума врачей:

Выполнены рекомендации: (да/нет/частично)

Осуществлен перевод пациента в другую медицинскую организацию: (да/нет)

Изменена схема лечения пациента: (да/нет/частично)

Члены Консилиума:

1. _________________________________ _______________________

                     (Ф.И.О.)                       (подпись)

2. _________________________________ _______________________

                     (Ф.И.О.)                       (подпись)

3. _________________________________ _______________________

                     (Ф.И.О.)                       (подпись)

М.П.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.