Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города Иванова
от 08.06.2020 N 638

"Приложение
к Регламенту

(бланк заявления)

Реквизиты заявителя

(наименование, адрес (местонахождение) -

для юридических лиц; фамилия, имя, отчество

(при наличии), адрес места жительства -

для физических лиц и индивидуальных

предпринимателей

Исх. от__________________N____________

поступило в Управление благоустройства

Администрации города Иванова

Дата____________________N_____________

ЗАЯВЛЕНИЕ *(1)
на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Наименование - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей, адрес, телефон и адрес электронной почты (при наличии) владельца транспортного средства

ИНН, ОГРН/ОГРНИП владельца транспортного средства

Маршрут движения

Вид перевозки (межрегиональная, местная)

На срок

с

по

На количество поездок

Характеристика груза (при наличии груза):

Делимый

да

нет

Наименование *(2)

Габариты (м)

Масса (т)

Длина свеса (м) (при наличии)

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный номер транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

Масса тягача (т)

Масса прицепа (полуприцепа) (т)

Расстояния между осями (м)

Нагрузки на оси (т)

Габариты транспортного средства (автопоезда):

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Минимальный радиус поворота с грузом (м)

Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)

Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)

Банковские реквизиты

Оплату гарантируем

(должность)

(подпись)

(Фамилия, имя, отчество (при наличии)

-------------------

*(1) Заявление заполняется с учетом требований, установленных пунктом 8 Порядка выдачи специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства, утвержденного Приказом Минтранса России N 167

*(2) Указывается полное наименование груза, основные характеристики: марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).

".