Приложение 2

Приложение 2
к постановлению администрации
городского округа Тольятти
от 01.06.2020 г. N 1677-п/1

"Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в нежилое
помещение и нежилого помещения
в жилое помещение"

В администрацию _______________ района администрации городского округа Тольятти

Заявление
о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

от
	(собственник жилого (нежилого) помещения, либо уполномоченное им лицо, либо собственники жилого (нежилого) помещения (нужное подчеркнуть),
находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,
если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять интересы других собственников)
Способ получения распоряжения Примечание: Примечание: Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес местонахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к заявлению.
Местонахождение помещения:
				(указывается полный адрес: субъект Российской
Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж) и т.д.
Собственник (и) переводимого помещения:
Прошу разрешить
			(перевод жилого помещения в нежилое помещение,
перевод нежилого помещения в жилое помещение с переустройством (перепланировкой), с переустройством и перепланировкой - нужное указать) согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с
"___" _______________ 20____ г						по "___" _______________ 20____ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с 08.00 до 13.00, с 15.00 до 20.00 часов в рабочие дни. Обязуюсь: осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией) переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения; обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ уполномоченных должностных лиц администрации, районной межведомственной комиссии по использованию жилищного фонда для проверки хода работ; осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима производства ремонтно-строительных работ. К заявлению прилагаются следующие документы: 1)
(указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переводимое помещение
(с отметкой: подлинник или засвидетельствованная в нотариальном порядке копия)
2) план переводимого нежилого помещения с его техническим описанием (технический паспорт помещения, если переводимое помещение - жилое) на _____ листах; 3) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение на _____ листах; 4) подготовленный и оформленный в установленном порядке проект переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения (в случае, если переустройство и (или) перепланировка требуются для обеспечения использования такого помещения в качестве жилого или нежилого помещения); на _____ листах;
5) протокол общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме, содержащий решение об их согласии на перевод жилого помещения в нежилое помещение на _____ листах; 6) согласие каждого собственника всех помещений, примыкающих к переводимому помещению, на перевод жилого помещения в нежилое помещение на _____ листах;
7) иные документы:
		(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:
"___" _______________ 20____ г.		_____________________		_______________________________
(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"___" _______________ 20____ г.		_____________________		_______________________________
(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"___" _______________ 20____ г.		_____________________		_______________________________
(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"___" _______________ 20____ г.		_____________________		_______________________________
(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме		"___" _______________ 20____ г.
Входящий номер регистрации заявления
Выдана расписка в получении документов		"___" _______________ 20____ г. N _______
Расписку получил		"___" _______________ 20____ г.
		(подпись заявителя)
(должность, Ф.И.О. должностного лица,
принявшего заявление)		(подпись)

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

г. Тольятти	"___" _______________ 20____ г.
Я, ________________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О)
______________________________________________________ серия _____________ N _________ выдан (вид документа, удостоверяющего личность)
________________________________________________________________________________________________ (когда и кем выдан документ)
проживающий (ая) по адресу
___________________________________________________________________________________,
даю свое согласие на обработку моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по своей воле и в своих интересах. Согласие дается мною для целей получения муниципальной услуги "Перевод жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение" и распространяется на следующую информацию; анкетные данные, паспортные данные, данные, содержащиеся в правоустанавливающих документах на переводимое помещение. Настоящее согласие предоставляется на осуществление следующих действий в отношении моих персональных данных, необходимых для достижения указанных выше целей: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу, а также осуществление иных действий с учетом федерального законодательства. Оператор, осуществляющий обработку персональных данных - администрация городского округа Тольятти (445011, РФ, Самарская область г. Тольятти, пл. Свободы. 4) Данное согласие действует бессрочно.
_____________________________________________		(Ф.И.О. подпись типа, давшего согласие)".