Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к приказу министерства
здравоохранения
Самарской области
от 03.06.2020 г. N 856
Распределение
(персонифицированный ежемесячный план лекарственного обеспечения) лекарственных препаратов заявленных на 20__ год, поступивших в Самарскую область
| ||
(заболевание, состояние) | ||
на ___________________ период 20___ года. | ||
|
(месяц) |
|
N п/п |
Медицинская организация, оказывающая медицинскую помощь в амбулаторных условиях |
Код МКБ 10 |
ФИО больного полностью |
Дата рождения (дд.мм.гггг) |
Адрес |
Льгота (федеральная/территориальная) |
Лекарственный препарат 1 |
Лекарственный препарат 2 |
Лекарственный препарат N |
Модель заболеваний |
Стадия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ответственный главный внештатный специалист министерства здравоохранения Самарской области, руководитель специализированного центра по оказанию амбулаторно-поликлинической медицинской помощи и рациональному назначению лекарственных средств |
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(ФИО) |
|
|
|
"___" _______________ 20___ г. |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.