Приложение

Приложение
к постановлению Губернатора
Камчатского края от
10.06.2020 N 95

"Приложение 5
к постановлению Губернатора
Камчатского края от
10.04.2020 N 50

Согласие
гражданина, прибывшего на территорию Камчатского края

1. Фамилия ________________________________________________________

2. Имя ____________________________________________________________

3. Отчество ________________________________________________________

4. Паспорт серия ____________________ N _______ выдан ________________

___________________________________________________________________

5. Гражданство _____________________________________________________

6. Дата прибытия в Камчатский край _________________ Номер рейса ______

7. Цель визита ______________________________________________________

(работа, туризм, командировка, деловой визит, иная (указать)

8. Контактные данные гражданина:

___________________________________________________________________

8.1. Адрес планируемого места жительства (пребывания) на территории Камчатского края на период изоляции

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

8.2. Контактный телефон ______________________________________________

9. Информация о физическом или юридическом лице, по приглашению которого гражданин прибыл в Камчатский край (принимающая сторона):

9.1. Наименование юридического лица (ФИО физического лица)

___________________________________________________________________

9.2. Местонахождение юридического лица (адрес места жительства физического лица)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

9.3. Контактные данные принимающей стороны

___________________________________________________________________

10. Срок пребывания на территории Камчатского края до

___________________________________________________________________

(указать дату)

Подтверждаю, что уведомлен о действующих на территории Камчатского края запретах и ограничениях в соответствии с постановлением Губернатора Камчатского края от 10.04.2020 N 50 "О мерах по недопущению распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) на территории Камчатского края".

Информация о персональных данных граждан обрабатывается в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Согласен находиться в изоляции не менее 14 календарных дней со дня прибытия в международный аэропорт Петропавловск-Камчатский (Елизово) на объектах, определенных для прохождения изоляции, и нести возникающие расходы самостоятельно.

___________________________________________________________________

подпись гражданина (расшифровка)".