Приложение N 3. Заявление на получение информации, касающейся обработки персональных данных

Приложение N 3
к положению
об обработке персональных данных
в информационных системах
персональных данных Департамента
по культуре Томской области

В Департамент по культуре Томской области

_________________________________________

(фамилия, имя, отчество

_________________________________________

(последнее - при наличии) заявителя)

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

(наименование и реквизиты документа,

удостоверяющего личность заявителя)

Заявление

Прошу предоставить мне для ознакомления обрабатываемую Вами информацию, составляющую мои персональные данные, а также:

- указать основания, цели и источник получения такой информации;

- указать способы и сроки ее обработки (в том числе сроки хранения);

- предоставить сведения о лицах, которые имеют к ней доступ (которым может быть предоставлен такой доступ) на основании договора с Департаментом по культуре Томской области или на основании федерального закона;

- предоставить информацию об осуществленной или о предполагаемой трансграничной передаче данных;

- указать наименование или фамилию, имя, отчество и адрес лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению Департамента по культуре Томской области, если обработка поручена или будет поручена такому лицу;

- предоставить сведения о том, какие юридические последствия для меня может повлечь ее обработка.

В случае отсутствия такой информации прошу Вас уведомить меня об этом.

______________	__________________________________________________
(дата)	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))