Приложение N 3. Акт возврата медицинских изделий

Приложение N 3
к договору о передаче медицинских
изделий в безвозмездное
временное пользование на дому

                                   Акт

                      возврата медицинских изделий

     место составления                            "__" ________ 20 ___ г.

_________________________________________________________________________

                   наименование медицинской организации

именуемое  далее  "Медицинская организация", в лице главного врача

_________________________________________________________________________

                  фамилия, имя, отчество  главного  врача

действующего  на  основании устава, с одной стороны, и __________________

_________________________________________________________________________

     фамилия, имя, отчество лица  (лиц),  которое  непосредственно  будет

возвращать медицинские изделия именуемые (-ый, -ая) далее "Гражданин",  с

другой стороны,  вместе  именуемые  "Стороны",  составили   настоящий акт

возврата медицинских  изделий  (далее  -  Акт)  о    нижеследующем:

    1. По настоящему Акту Гражданин передает  Медицинской организации,  а

Медицинская организация принимает следующее медицинские изделия:

N п/п	Вид медицинского изделия	Инвентарный номер	Серийный номер	Количество	Цена, руб.
1.
2.
3.
4.
Итого:

     2. Медицинские  изделия,  указанные  в  пункте  1   настоящего Акта,

комплектны и находятся в исправном состоянии. Претензии у Сторон  друг  к

другу не имеются.

     3. Настоящий Акт составлен в 2 (двух) экземплярах, один  из  которых

находится в Медицинской организации, другой - у Граждан.

     Подписи Сторон

     Медицинская организация

     Главный врач

     __________________/ _______________________________________________

         подпись            расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

     Гражданин

     __________________/ _______________________________________________