Приложение N 1. Форма заявления на получение паллиативной медицинской помощи на дому - искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с использованием медицинских изделий в домашних условиях

Приложение N 1
к алгоритму организации
мероприятий по проведению
длительной искусственной
вентиляции легких на дому

     Форма

                                  Главному врачу ________________________

                                     наименование медицинской организации

                                  _______________________________________

                                    фамилия, имя, отчество главного врача

                                  от ____________________________________

                                Заявление

  на получение паллиативной медицинской помощи на дому - искусственной

 вентиляции легких (ИВЛ) с использованием медицинских изделий в домашних

                                условиях

     Прошу Вас перевести пациента _______________________________________

                                       фамилия, имя, отчество пациента

     дата рождения ______ на получение паллиативной медицинской помощи на

     дому  -  искусственной  вентиляции  легких  (ИВЛ)  с  использованием

медицинских изделий в домашних условиях по адресу:

     Собственник  помещения  по  указанному  адресу  согласен  на  оценку

безопасности домашних условий по указанному адресу для проведения  ИВЛ  с

использованием медицинского оборудования.

     Лица,  осуществляющие  уход  за  пациентом,  согласны  на   обучение

принципам ухода за пациентом, находящимся на ИВЛ.

     Пациент (Законный представитель)

     ______________________ /_________________ дата: ____________________

              подпись       расшифровка подписи

     Собственник помещения

     ______________________ /_________________ дата: ____________________

              подпись       расшифровка подписи

     Лицо, осуществляющее уход за пациентом на ИВЛ на дому

     ____________________________________________________________________

                             фамилия,  имя, отчество

     Паспорт: _________________ выдан: __________________________________

                 серия, номер                    выдавший орган

     Дата выдачи: ______________________

     Контактный телефон: _______________________________________________

     ______________________ /_________________ дата: ____________________

              подпись       расшифровка подписи