Приложение N 2. Акт приема-передачи медицинских изделий

Приложение N 2
к договору о передаче медицинских
изделий в безвозмездное
временное пользование на дому

                                   Акт

                   приема-передачи медицинских изделий

     _______________________________            "__" __________ 20 __ г.

________________________________________________________________________

                   наименование  медицинской организации

именуемое далее "Медицинская организация", в лице главного врача _______

_______________________________________________________________________,

                  фамилия, имя, отчество главного врача

действующего на основании устава, с одной стороны, и ___________________

                                      фамилия, имя, отчество лица (лиц),

которое непосредственно будет осуществлять уход за пациентом ___________

_______________________________________________________________________,

                    фамилия, имя, отчество пациента

нуждающимся   в   оказании паллиативной     медицинской помощи на дому, с

использованием     медицинских     изделий    именуемые  (-ый, -ая) далее

"Гражданин", с другой стороны, вместе именуемые    "Стороны",   составили

настоящий  акт (далее - Акт) о нижеследующем:

     1. По настоящему Акту Медицинская организация передает Гражданину, а

Гражданин принимает следующие медицинские изделия, для  использования  на

дому:

N п/п	Вид медицинского изделия	Инвентарный номер	Серийный номер	Количество	Цена, руб.
1.
2.
3.
4.
Итого:

с    копиями  всех  относящихся    к  медицинским   изделиям  технических

паспортов, инструкции по эксплуатации по Акту приема-передачи медицинских

изделий.

     2. Медицинские изделия,  указанные в пункте  1     настоящего  Акта,

комплектны и находятся в исправном состоянии. Претензии у Сторон  друг  к

другу не имеются.

     3. Настоящий Акт составлен в ____ экземплярах,  один для Медицинской

организации,  другой (-ие) - для Гражданина.

     Подписи Сторон

     Медицинская организация

     Главный врач

     ______________/ ____________________________________________________

        подпись           расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

     Гражданин

     ______________/ ____________________________________________________

        подпись           расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

     ______________/ ____________________________________________________

        подпись           расшифровка подписи (фамилия, инициалы)