Приложение N 2. Форма информированного добровольного согласия пациента (законного представителя) на проведение искусственной вентиляции легких на дому

Приложение N 2
к алгоритму организации
мероприятий по проведению
длительной искусственной
вентиляции легких на дому

     (Форма)

Информированное добровольное согласие пациента (законного представителя)

          на проведение искусственной вентиляции легких на дому

     Я _________________________________________________________________,

                                    Ф.И.О. пациента

     "___"____________ года рождения, в лице Законного представителя

________________________________________________________________________,

     Ф.И.О. Законного представителя

     действующего на основании: _________________________________________

                                               документ-основание

     зарегистрированного по адресу: _____________________________________

                                      адрес  местожительства  пациента

ознакомлен (-а) с    возможностью перевода  из  медицинской   организации

(стационара) для продолжения искусственной вентиляции легких на дому.

     Даю  информированное  добровольное  согласие  на  перевод    меня из

медицинской   организации   (стационара)   для   продолжения   проведения

искусственной вентиляции легких (ИВЛ) на дому.

     Настоящим  я  подтверждаю, что медицинским работником ______________

_________________________________________________________________________

                   должность, Ф.И.О. медицинского работника

в доступной для меня  форме мне разъяснено как будет осуществляться   ИВЛ

и  наблюдение  медицинскими работниками.

     Я ознакомлен (-а) с возможными рисками  развития  осложнений, в  том

числе связанными с использованием медицинских изделий для ИВЛ.

     Сведения  о  выбранных  мною  лицах,  которым  может  быть  передана

информация

     о  состоянии   моего   здоровья   или   состоянии     лица, законным

представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть):

________________________________________________________________________,

                     Ф.И.О. гражданина, контактный телефон

_________________________________________________________________________

                     Ф.И.О. гражданина, контактный телефон

Пациент (Законный представитель)

     /________________/ _____________________/ __________________________

           подпись        Ф.И.О. пациента                 дата

                    (законного представителя)

Медицинский работник

     _____________/ __________/ ______________________________/ _________

     должность       подпись    Ф.И.О. медицинского работника     дата