Приложение N 3. Алгоритм опроса пациента

Приложение N 3
к приказу министерства здравоохранения
Амурской области
от 25.11.2015 г. N 1301

Алгоритм опроса пациента

Ф.И.О. пациента

	Да	Нет
1. Возраст от 18 до 80 лет
Данные анамнеза настоящего заболевания
2. Известно ли время начала заболевания?
3. Укажите время начала заболевания (чч/мм) ________________________________________
4. Инсульт развился во время сна?
5. Симптомы развились более 4,5 часов назад?
6. Был ли судорожный припадок в дебюте инсульта?
Данные анамнеза жизни
7. Наличие признаков внутричерепного кровоизлияния при КТ-исследовании.
8. Малый неврологический дефицит или значительное клиническое улучшение перед началом терапии {<4 бал лов по шкале NIHSS).
9. Тяжелый инсульт (клинически - более 25 баллов по шкале NHSS или по данным нейровизуализации.
10. Клинические признаки субарахноидального кровоизлияния, даже если нет данных за него при КТ/МРТ исследованиях
11. Клинические признаки САК, даже если нет данных за него при КТ исследованиях.
12. Применение гепарина в предшествующие 48 часов до инсульта и значения тромбопластинового времени, превышающие нормальные значения.
13. Больные с любым инсультом в анамнезе и сопутствующим сахарным диабетом.
14. Перенесенный инсульт в течении последних 3-х месяцев.
15. Количество тромбоцитов менее 100 000/мм\
16. Систолическое артериальное давление более 185 мм.рт.ст., или диастолическое давление более 105 мм.рт.ст. или необходимость снижения АД до этих цифр с применением внутривенного введения гипотензивных препаратов.
17. Гликемия менее 2,8 или более 22,5 ммоль/л.
18. Диагностированный геморрагический диатез.
19. Больные, получающие оральные антикоагулянты, такие как варфарин.
20. Недавнее или проявляющееся выраженное кровотечение.
21. Подозрение на САК или состояние после САК вследствие разрыва аневризмы.
22. Заболевание ЦНС в анамнезе: опухоль, аневризма, состояние после оперативных вмешательств на головном или спинном мозге любой давности.
23. Геморрагическая ретинопатия, например при сахарном диабете.
24. Недавний (менее чем в течение 10 дней) перенесенный наружный массаж сердца, акушерское родовспоможение, состояние после пункции центральных вен.
25. Бактериальный эндокардит, перикардит.
26. Острый панкреатит,
27. Документально подтвержденные обострения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки в течение последних 3 месяцев, эрозии пищевода.
28. Артериальные аневризмы, артерио-венозные мальформации.
29. Опухоли с высоким риском кровотечения.
30. Тяжелые заболевания печени, включая активный гепатит, цирроз печени, печеночную недостаточность, портальную гипертензию, варикозное расширение вен пищевода.
31. Серьезное хирургическое вмешательство или тяжелая травма в течение последних 3 месяцев.
32. Подозрение на расслоение аорты.
33. Беременность.

      /-\       /--------------------------------------\

Любой |Х|       | Отмеченный тромболиз противопоказан! |

      \-/       \--------------------------------------/

Дата (дц/мм) _________________________

Время (чч/мм) ___________________________

Врач ______________________

             (ФИО)