Приложение N 1. Порядок оказания медицинской помощи при подозрении на острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) на догоспитальном этапе

Приложение N 1
к приказу министерства здравоохранения
Амурской области
от 25.11.2015 г. N 1301

Порядок
оказания медицинской помощи при подозрении на острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) на догоспитальном этапе

Классификация ОНМК

- Транзиторная ишемическая атака (далее - ТИА) - характеризуется внезапным возникновением и полным регрессом неврологической симптоматики в течение 24 часов от ее развития.

- Острая гипертензивная энцефалопатия - характеризуется возникновением общемозговых симптомов в результате развития вазогенного отека головного мозга при значительном повышении артериального давления.

- Инсульт - заболевание, характеризующееся наличием очаговых (или общемозговых и менингеальных при субарахноидальном кровоизлиянии (далее - САК) симптомов поражения центральной нервной системы, продолжающихся более 24 часов.

Диагностики ОНМК

Очаговые симптомы:

- Односторонние (справа или слева) двигательные нарушения в конечностях в виде парезов (снижения мышечной силы) или параличей (полное отсутствие движений в конечности). Для выявления парезов конечностей больной должен удержать вытянутые вперед руки, быстрее опустится паретичная (пораженная) рука.

- Асимметрия лица (сглажена носогубная складка, опущен угол рта или "парусит" щека). При изолированном поражении лицевого нерва пациент не может зажмурить глаз, нахмурить лоб, брови, иногда отмечается слезотечение (невропатия лицевого нерва).

- Речевые нарушения

Афазия: моторная - пациент не может произносить слова, предложения; сенсорная - пациент не понимает обращенной речи, не выполняет команды; Дизартрия - нарушение артикуляции, пациент не может четко выговаривать слова (отмечается "смазанность" речи, ощущение "каши во рту").

- Односторонние (в руке и/или ноге) нарушения чувствительности (гипестезия) - возникает ощущение, будто больной "отлежал" свою конечность, он может не ощущать прикосновений к ней.

- Глазодвигательные нарушения: парез взора в сторону (ограничение движений глазных яблок), вплоть до насильственного тонического поворота глазных яблок, анизокория (разная величина зрачков), диплопия (двоение предметов).

- Зрительные нарушения Гемианопсия - выпадение половины полей зрения.

- Дисфагия - нарушение глотания.

- Дисфония - изменение звучания голоса (пациент говорит в нос).

Нарушение координации: Атаксия статическая - пациент не может стоять, динамическая - пациент не может передвигаться.

Общемозговые симптомы:

Изменения уровня сознания (количественные - оглушение, сопор, кома; качественные - пациент бодрствует, однако продуктивный контакт с ним затруднен или невозможен).

- Оглушение (умеренное, глубокое) - характеризуется нарушением внимания, утраты связанности мыслей или действий. При оглушении больной находится в состоянии бодрствования, однако он вял, сонлив, не может выполнить задание, требующее устойчивого внимания, например, последовательно отнимать от 100 по 7, при беседе часто отвлекается, отвечает на вопросы после многократных повторений, быстро истощается и засыпает.

- Сопор - больной открывает глаза после нанесения болевого раздражения. Реакция на словесные инструкции слабая или отсутствует, от больного невозможно добиться ответного слова или звука. При этом целенаправленные защитные реакции остаются сохранными.

- Кома - полная утрата сознания, больной не разбудим.

- Кома поверхностная (первой степени) - разбудить больного невозможно, на болевые раздражения реагирует простейшими, беспорядочными движениями, отсутствует открывание глаз при раздражении.

- Кома глубокая (второй степени) - пациент не отвечает двигательными реакциями на болевые раздражения.

- Кома атоническая (третьей степени) - полное отсутствие реакции больного даже на очень сильное болевое раздражение. Мышечная атония, арефлексия.

Головная боль наиболее характерна для геморрагического инсульта. При субарахноидальном кровоизлиянии головная боль очень интенсивная, необычная по своему характеру, возникает по типу "удара" по голове, может возникать ощущение жара, горячей волны в голове.

Судорожные припадки (тонические, тонико-клонические, клонико-тонические, генерализованные или локальные) также могут быть в дебюте инсульта, чаще всего геморрагического.

Головокружение. Системное - ощущение вращения как на карусели с тошнотой и рвотой. Не системное - ощущение качки как на качели.

Менингеальные симптомы

Интенсивная головная боль, тошнота, рвота, общая гиперестезия, свето- и фотобоязнь.

- Ригидность мышц затылка - невозможность приведения подбородка к грудной клетке, при этом возникает болевая реакция с иррадиацией боли в затылок или по позвоночнику. При выявлении этого симптома необходимо быть уверенным в отсутствии травматического повреждения шейного отдела позвоночника.

- Симптом Кернига - невозможность разогнуть ногу в коленном суставе при согнутой ноге в тазобедренном суставе.

Дифференциальная диагностика ОНМК с другими заболеваниями

- Гипогликемия. Симптомы могут быть сходны с ОНМК и почти всегда возникают у больных сахарным диабетом, принимающих гипогликемические препараты. Развитие гипогликемии может сопровождаться генерализованным тонико-клоническим припадком. Единственный способ правильно поставить диагноз - определить концентрацию глюкозы в крови или (при невозможности измерить) ввести 40% раствор глюкозы внутривенно.

- Эпилептический припадок. Внезапное начало и прекращение приступа; после приступа обычно наступает сонливость или спутанность сознания; возможна очаговая неврологическая симптоматика, исчезающая в течение 24 часов. В анамнезе могут быть сходные приступы в прошлом, однако следует помнить, что эпилептический припадок может развиться в дебюте инсульта и других острых заболеваний и состояний: черепно-мозговой травмы, менингита, энцефалита, гипогликемии и др.

- Черепно-мозговая травма (далее - ЧМТ) - факт травматического повреждения головы. Амнезия, алкогольное или наркотическое опьянение, при отсутствии очевидцев, всегда затрудняет постановку правильного диагноза. Очаговые симптомы могут развиваться через некоторое время (светлый промежуток) от момента получения травмы, но, как правило, всегда сочетаются с нарушением уровня сознания и менингеальным синдромом. Зачастую, в постановке диагноза ЧМТ, помогает диссоциация между выраженностью угнетения сознания и умеренными очаговыми симптомами.

- Менингит. Остро развившийся менингеальный синдром всегда требует дифференциального диагноза между менингитом и САК. В первом случае в клинической картине будут присутствовать и общеинфекционные симптомы, тогда как во втором - первым и обязательным симптомом будет интенсивная головная боль.

- Энцефалит. Клиническая картина энцефалита в большей степени напоминает развитие внутримозгового кровоизлияния. При этом помимо выраженных очаговых, общемозговых и менингеальных симптомов в дебюте энцефалита присутствуют общеинфекционные симптомы.

- Осложненный приступ мигрени. По началу и наличию очаговой неврологической симптоматики напоминает инсульт; до и после приступа наблюдается сильная головная боль; часто выражены нарушения чувствительности и зрения; нарушения чувствительности нередко носят распространенный характер. Состояние следует подозревать у молодых пациентов, чаще женщин с сильными головными болями в анамнезе; инсульт может сопровождать мигрень. Дифференциальной диагностике приступа мигрени и САК помогает отсутствие признаков нарушения сознания в первом случае и обязательное наличие менингеальных симптомов во втором.

- Опухоль мозга. Очаговые симптомы развиваются в течение нескольких дней. Нередко в анамнезе у таких больных, имеются указания на наличие злокачественных опухолей (рак легкого, молочных желез и др.).

- Истерия. Демонстрируемые очаговые симптомы не сопровождаются разницей мышечного тонуса и рефлексов, патологическими рефлексами (рефлекс Бабинского). Нарушения чувствительности у таких больных всегда распределяются строго по средней линии или по анатомическим границам (уровень плечевого сустава, паховой складки).

Этапы оказания догоспитальной помощи при ОНМК

ПЕРВЫЙ ЭТАП - раннее распознавание признаков инсульта

При первых признаках заболевания пациенты, их родственники или медицинские работники должны немедленно вызвать скорую медицинскую помощь (далее - СМП).

ВТОРОЙ ЭТАП - контакт со скорой помощью и приоритетный выезд бригады СМП.

Диспетчер СМП должен быть обучен методикам диагностики инсульта с помощью "телефонного интервью" для определения приоритетности выезда бригады.

Должны быть заданы следующие вопросы:

- Известно ли точное время начала заболевания? Когда и в какой последовательности появились симптомы?

- Имеются ли нарушения сознания, речи, двигательной функции (слабость в конечностях), асимметрия лица, нарушения чувствительности, судороги?

- Имеются ли факторы риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, мерцательная аритмия, инфаркт и инсульт в анамнезе)

- Был ли больной инвалидом до настоящего заболевания, и по какой причине?

При подозрении на инсульт с давностью менее 4,5 часов, по итогам телефонного интервью, немедленно высылается бригада СМП.

ТРЕТИЙ ЭТАП - осмотр пациента бригадой СМП и проведение следующих диагностических мероприятий:

- Оценка общего состояния и жизненно важных функций: уровня сознания, проходимости дыхательных путей и дыхания, кровообращения;

- Визуальная оценка: осмотреть и пальпировать мягкие ткани головы (для выявления ЧМТ), осмотреть наружные слуховые и носовые ходы (для выявления ликворо- и гематорреи);

- Измерение пульса, ЧСС, АД (на двух руках), аускультация сердца и лёгких;

- ЭКГ:

- Исследование глюкозы крови;

- Пульс-оксиметрия.

Проведение базисной терапии:

- Обеспечение проходимости дыхательных путей;

- Санация верхних дыхательных путей;

- Установка воздуховода;

- Интубация трахеи, ИВ Л по показаниям;

- Коррекция АД

Только при АД выше 200 и 110 мм.рт.ст.III:

Каптоприл 12,5 - 25 мг сублингвально;

Эналаприл 1,25 мг;

Пропанол 10 мг внутривенно.

- Профилактика отека мозга и повышения ВЧД:

Приподнятый головной конец до 30 градусов без сгибания шеи;

Купирование судорожного синдрома введением бензодиазепинов 10 - 80 мг внутривенно;

Введение гипоосмолярных растворов противопоказано!!!

- Нейропротекция;

Сернокислая магнезия 25% 10,0 внутривенно медленно на 20,0 физиологического раствора;

Глицин 1 грамм сублингвально или трансбукально;

Семаке 1% по 3 капли в каждый носовой ход;

Мексидол 4 - 8 мл. внутривенно.

ЧЕТВЕРТЫЙ ЭТАП

Транспортировка больных с оповещением принимающего стационара по ниже указанным телефонам;

- РСЦ, по телефону; 8(4162) 57-32-31

- ПСО N 1 г. Благовещенск, по телефону: 8(4162) 53-18-41

- ПСО N 2 г. Свободный, по телефону: 8(41643) 5-97-48

- СО N 3 г. Райчихинск, по телефону; 8(41647) 2-57-47

Ограничения для транспортировки пациентов в ПСО и РСЦ:

- Терминальная кома;

- Деменция в анамнезе с выраженной инвалидизацией до развития инсульта;

- Генерализация онкологического процесса и терминальная стадия онкологических заболеваний.

Данная категория пациентов транспортируется в ближайшее медицинское учреждение.

Требования к оформлению сопроводительного листа СМП.

- Точное время развития первых симптомов болезни;

- Время вызова СМП;

- Время осмотра врачом (фельдшером) СМП;

- Время прибытия СМП в стационар;- Перенесенные и хронические заболевания в анамнезе.