Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу министерства
строительства Хабаровского края
от 5 июня 2020 г. N 5

"Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством строительства Хабаровского края
государственной услуги по выдаче разрешения на
строительство, внесению изменений в разрешение
на строительство, в том числе в электронной форме

                         кому:    Министерство строительства

                                  Хабаровского края

                         от кого: __________________________________

                                  (наименование юридического лица -

                                  __________________________________

                                  застройщика, осуществляющего

                                  __________________________________

                                  строительство или реконструкцию;

                                  __________________________________

                                   ИНН; юридический и почтовый

                                  __________________________________

                                  адреса; Ф.И.О. <*> руководителя;

                                  __________________________________

                                  телефон; адрес электронной

                                  __________________________________

а                                 почты (при наличии))

Заявление
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

    Прошу  выдать  разрешение  на  ввод   в   эксплуатацию   объекта

капитального строительства/реконструкции (этап)_____________________

____________________________________________________________________

                     (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: ____________________________________

                    (город, район, улица, кадастровый номер участка)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения о ранее выданных разрешениях на ввод объекта в эксплуатацию

в отношении этапа строительства/реконструкции  (нужное  подчеркнуть)

объекта капитального строительства (при наличии) ___________________

____________________________________________________________________

Строительство/реконструкция (нужное подчеркнуть) осуществлялось на

основании ________________________________ от "___" _____________ г.

              (наименование документа)

N ______________

Право на пользование землей закреплено _____________________________

                                          (наименование документа)

________________________ от "___" ______________ г. N ______________

Дополнительно информируем:

Финансирование строительства/реконструкции (нужное подчеркнуть)

застройщиком осуществлялось ________________________________________

                             (банковские реквизиты (наименование

____________________________________________________________________

                     банка, р/с, к/с, БИК)

Работы производились подрядным способом в  соответствии с  договором

от "____" __________________ г. N __________________________________

____________________________________________________________________

         (наименование организации, ИНН, юридический

____________________________________________________________________

    и почтовый адреса, Ф.И.О. <*> руководителя, номер телефона,

____________________________________________________________________

     банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено ____________

____________________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

____________________________________________________________________

от "____" ________________ г. N __________________.

Производителем работ приказом _____________ от "____" ___________ г.

N _________________ назначен _______________________________________

                             (должность, фамилия, имя, отчество <*>)

имеющий ____________________ специальное образование и стаж работы в

         (высшее, среднее)

строительстве __________________ лет.

Строительный контроль в соответствии с договором от "__" ________ г.

N _____________________ осуществлялся ______________________________

____________________________________________________________________

      (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый

____________________________________________________________________

    адреса, Ф.И.О. <*> руководителя, номер телефона, банковские

____________________________________________________________________

         реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено ________

____________________________________________________________________

      (наименование документа и организации, его выдавшей)

N ____________ от "____" __________________ г.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с  приведенными в  настоящем

заявлении  сведениями,   сообщать   в   министерство   строительства

Хабаровского края.

Разрешение  на  ввод  объекта  в  эксплуатацию  или  отказ в  выдаче

разрешения на ввод объекта в эксплуатацию прошу направить  в (нужное

выбрать):

форме электронного документа, подписанного электронной подписью;

бумажном виде.

_________________________ _________________ ________________________

       (должность)            (подпись)          (Ф.И.О. <*>)

"__" __________ 20___ г.

М.П. (при ее наличии).

<*> - последнее - при наличии".