Приложение N 1

Утверждено
постановлением
администрации
муниципального образования
"Город Кирово-Чепецк"
Кировской области от 28.05.2020 N 569

Приложение N 1
к Порядку
посещения воспитанниками
дежурных групп
в муниципальных
дошкольных образовательных организациях
муниципального образования
"Город Кирово-Чепецк"
Кировской области

                                      Руководителю ______________________

                                      ___________________________________

                                           (наименование дошкольной

                                      ___________________________________

                                           образовательной организации)

Отец                                  Мать

от _______________________________    от ________________________________

__________________________________    ___________________________________

           (Ф.И.О.)                                (Ф.И.О.)

паспорт ________ серия N _________    паспорт ________ серия N __________

выдан ____________________________    выдан _____________________________

__________________________________    ___________________________________

адрес регистрации ________________    адрес регистрации _________________

__________________________________    ___________________________________

дата рождения ____________________    дата рождения _____________________

Номер сотового телефона               Номер сотового телефона

__________________________________    ___________________________________

Адрес электронный почты               Адрес электронный почты

__________________________________    ___________________________________

                               Заявление

Прошу временно зачислить моего ребенка __________________________________

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

в дежурную группу.

Подтверждаю, что  мой  ребенок  в  настоящее  время  соматически  здоров,

контакта с инфекционными больными не было.

С  Порядком  посещения  воспитанниками  дежурных  групп  в  муниципальных

дошкольных образовательных организациях муниципального образования "Город

Кирово-Чепецк" Кировской области ознакомлен (а).

В  соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", даю(ем) своё согласие_________________,

_________________________________________________________________________

       (наименование дошкольной образовательной организации)

находящемуся по адресу: _________________________________________________

и   Муниципальному   казенному   учреждению "Централизованная бухгалтерия

муниципальных образовательных учреждений города Кирово-Чепецка  Кировской

области", находящемуся по адресу: Кировская обл., г. Кирово-Чепецк,   ул.

Ленина, д. 1б, на автоматизированную, а также  без  использования средств

автоматизации, обработку моих  персональных  данных  включающих  фамилию,

имя, отчество, пол, адрес места жительства, серию, номер,  дату  и  место

выдачи    основного   документа, удостоверяющего   личность, а   так   же

персональных данных несовершеннолетнего(ей) _____________________________

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. ребенка)

в   целях   осуществления  действий, предусмотренных  Порядком  посещения

воспитанниками дежурных групп в муниципальных дошкольных  образовательных

организациях муниципального образования "Город Кирово-Чепецк"   Кировской

области.

Предоставляю ____________________________________________________________

                (наименование дошкольной образовательной организации)

и   Муниципальному  казенному  учреждению "Централизованная   бухгалтерия

муниципальных образовательных учреждений города Кирово-Чепецка  Кировской

области" право осуществлять все действия (операции) с моими персональными

данными и данными несовершеннолетнего(ей), включая сбор,  систематизацию,

накопление,     хранение,    обновление,    изменение,     использование,

обезличивание, блокирование, уничтожение.

Настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в

порядке,   установленном   Федеральным   законом   Российской   Федерации

от 27.07.06 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Приложение: справка(и) с места работы от _________________ N ___________.

Отец

"___" ________________      ____________________     ____________________

           (дата)                (подпись)               (расшифровка)

Мать

"___" ________________      ____________________     ____________________

           (дата)                (подпись)               (расшифровка)