Приложение 1

Приложение 1
к приказу
Департамента социальной
защиты населения
Ивановской области
от 08.06.2020 N 71

Руководителю территориального управления

социальной защиты населения

по____________________________________

______________________________________

от гр. _________________________________

адрес регистрации ______________________

адрес фактического проживания __________

______________________________________

паспортные данные

(дата выдачи, кем выдан, серия, номер)

______________________________________

______________________________________

телефон ______________________________

Заявление
на оказание государственной социальной помощи на основании социального контракта

Прошу предоставить мне государственную социальную помощь на основании социального контракта по направлению ____________________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Все совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста согласны на заключение социального контракта:

_______________________________________ (ФИО полностью) _______________________________________ (ФИО полностью) _______________________________________ (ФИО полностью)

_____________________ (подпись) _____________________ (подпись) _____________________ (подпись)

Уведомлен, что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении мне государственной социальной помощи на основании социального контракта, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Против проверки предоставленных мной сведений и посещения семьи представителями территориального управления социальной защиты населения по

_________________________________________________________ не возражаю.

Даю информированное добровольное согласие на обработку персональных данных в рамках оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены и понятны.

-------------------------------------------------------------------- --------------------

(линия отреза)

Штамп (реквизиты ТО СЗН)

Расписка о приеме документов

Заявление и документы на предоставление государственной социальной помощи на основании социального контракта от гр. ____________________________________________________

____________________________________________________________________ __

Дата приема заявления и документов	Порядковый номер записи в Журнале регистрации заявлений граждан	Подпись специалиста

Выплату государственной социальной помощи на основании социального контракта прошу перечислять: ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

(указать наименование кредитной организации и номер счета)

Перечень принятых документов, сведения о составе семьи и доходов заявителя и членов его семьи, согласие на обработку персональных данных прилагается.

"_____" _____________ 20 _____ года

_________________________ (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста
Расписка о приеме документов получена	Подпись заявителя
Расписка о приеме документов направлена в электронном виде, посредством почтовой связи (нужное подчеркнуть) "____" __________ 20 ____ г. исх. N _____	Подпись специалиста

Приложение 1
к заявлению
на оказание государственной
социальной помощи на основании
социального контракта

Перечень
документов, необходимых для оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта

Перечень документов, необходимых для назначения государственной социальной помощи		Количество документов (шт.)	Дата получения документа (информации) органом, ведущим прием документов
Перечень документов, обязанность по представлению которых возложена на заявителя
1. Документ, удостоверяющий личность заявителя
2. Документ (информация) о месте жительства или месте пребывания заявителя
3. Сведения о гражданах, зарегистрированных совместно с заявителем
4. Документы (сведения) о доходах всех членов семьи, полученных за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу обращения за назначением государственной социальной помощи
5. Сведения, подтверждающие факт установления пенсии
6. Свидетельство о заключении (расторжении) брака, свидетельство о рождении детей, свидетельство об установлении отцовства (иной документ, подтверждающий правовые основания отнесения лиц, проживающих совместно с заявителем, к членам его семьи), свидетельство о смерти
7. Документы (сведения) об имуществе, принадлежащем заявителю (его семье) на праве собственности (земельные участки, жилые дома, квартиры, дачи, гаражи, иное недвижимое имущество, автомототранспорт, самоходные машины и другие виды техники)
8. В случае если обращается представитель заявителя:	удостоверение опекуна (попечителя), документ, подтверждающий полномочия законного представителя гражданина, документ, удостоверяющий личность представителя заявителя
9. Для неработающего заявителя (неработающих членов семьи)	трудовая книжка, военный билет или другой документ, содержащий информацию о последнем месте работы (службы)

"_____" _____________ 20 _____ года

_________________________ (подпись заявителя)

Перечень документов, подлежащих межведомственному запросу в случае, если они не будут представлены заявителем самостоятельно
10. Сведения о размерах пенсий (доплат к пенсиям), компенсационных выплат (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами), дополнительного ежемесячного материального обеспечения пенсионеров и иных выплат, полученных за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу обращения за назначением государственной социальной помощи
11. Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования Российской Федерации (СНИЛС)
12. Выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП)
13. Сведения из органов государственной службы занятости населения о признании заявителя (членов его семьи) безработным (безработными) и размере получаемого ими пособия по безработице
14. Сведения о размере ежемесячных страховых выплат по обязательному социальному страхованию, иных социальных выплат
15. Сведения о суммах взысканных алиментов по исполнительным производствам
16. Сведения о денежных эквивалентах полученных членами семьи льгот и социальных гарантий, установленных органами государственной власти Российской Федерации и Ивановской области
17. Сведения о размере пособия на ребенка
18. Выписка из Единого государственного реестра недвижимости о правах отдельного лица (заявителя и членов его семьи) на имеющиеся у него (у них) объекты недвижимого имущества
19. Сведения об автомототранспортных средствах, принадлежащих на праве собственности заявителю и членам его семьи
20. Сведения о самоходных машинах и других видах техники, принадлежащих на праве собственности заявителю и членам его семьи
21. Документ, содержащий сведения о регистрации заявителя по месту жительства (пребывания)
22. Сведения о лицах, зарегистрированных совместно с заявителем по месту жительства (пребывания)
23. Сведения, подтверждающие факт установления пенсии

Полный комплект документов, необходимых для принятия решения о предоставлении государственной социальной помощи на основании социального контракта, сформирован:

"_____" _____________ 20 _____ года

_________________________ (подпись специалиста)

Приложение 2
к заявлению
на оказание государственной
социальной помощи на основании
социального контракта

Сведения
о составе семьи и доходах заявителя и членов его семьи для оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта

Я, ________________________________________________________________,

(ФИО заявителя)

заявляю, что за

период с "____" __________ 20 ____ г. по "____" ____________20 ___ г. общий доход моей семьи, состоящей из _______ человек:

ФИО (полностью) членов семьи	Дата рождения	Степень родства	Место проживания

составил:

ФИО	Источник дохода	Месяцы
	Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка
	Пособия
	Пенсия
	Стипендия
	Пособие по безработице
	Доходы от сдачи в наем (аренду) недвижимости и транспортных средств
	Доходы от реализации продукции личного подсобного хозяйства
	Доходы от занятий предпринимательской деятельностью
	Доходы по акциям и т.п.
	Получаемые алименты
	Ежемесячные страховые выплаты
	Денежные средства, выделяемые опекуну
	Другие выплаты социального характера
	Прочее (указать источник)
	Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка
	Пособия
	Пенсия
	Стипендия
	Пособие по безработице
	Доходы от сдачи в наем (аренду) недвижимости и транспортных средств
	Доходы от реализации продукции личного подсобного хозяйства
	Доходы от занятий предпринимательской деятельностью
	Доходы по акциям и т.п.
	Получаемые алименты
	Ежемесячные страховые выплаты
	Денежные средства, выделяемые опекуну
	Другие выплаты социального характера
	Прочее (указать источник)
ФИО	Источник дохода	Месяцы
	Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка
	Пособия
	Пенсия
	Стипендия
	Пособие по безработице
	Доходы от сдачи в наем (аренду) недвижимости и транспортных средств
	Доходы от реализации продукции личного подсобного хозяйства
	Доходы от занятий предпринимательской деятельностью
	Доходы по акциям и т.п.
	Получаемые алименты
	Ежемесячные страховые выплаты
	Денежные средства, выделяемые опекуну
	Другие выплаты социального характера
	Прочее (указать источник)
ФИО	Источник дохода	Месяцы
	Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка
	Пособия
	Пенсия
	Стипендия
	Пособие по безработице
	Доходы от сдачи в наем (аренду) недвижимости и транспортных средств
	Доходы от реализации продукции личного подсобного хозяйства
	Доходы от занятий предпринимательской деятельностью
	Доходы по акциям и т.п.
	Получаемые алименты
	Ежемесячные страховые выплаты
	Денежные средства, выделяемые опекуну
	Другие выплаты социального характера
	Прочее (указать источник)

Других доходов семья не имеет.

___________________/ (подпись заявителя)

____________________/ (фамилия)

"___" __________ 20 ____ года

___________________/ (подпись должностного лица)

____________________/ (фамилия)

"___" __________ 20 ____ года

Расчет:

Общая сумма дохода семьи за 3 месяца	Среднедушевой доход семьи	Величина прожиточного минимума для социально-демографической группы	Процент среднедушевого дохода от величины прожиточного минимума

Специалист, производивший расчет

________________ (подпись)

__________________ (расшифровка подписи)

Приложение 3
к заявлению
на оказание государственной
социальной помощи на основании
социального контракта

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Мы:

1	Ф.И.О. ______________________________________________________________ дата рождения _______________________________________________________, зарегистрированный по адресу _________________________________________, документ, удостоверяющий личность ___________________________________ серия ______________ N ____________ когда и кем выдан _________________ ____________________________________________________________________, номер телефона ___________________________ СНИЛС ___________________ от себя лично
2	Ф.И.О. ______________________________________________________________ дата рождения _______________________________________________________, зарегистрированный по адресу _________________________________________, документ, удостоверяющий личность серия ____________ N ____________ когда и кем выдан ___________________ ____________________________________________________________________, номер телефона ________________________ СНИЛС ______________________ от себя лично
3	Ф.И.О. ______________________________________________________________ дата рождения _______________________________________________________, зарегистрированный по адресу _________________________________________, документ, удостоверяющий личность ___________________________________ серия ____________ N ____________ когда и кем выдан ___________________ ____________________________________________________________________, номер телефона _________________________ СНИЛС ______________________ от себя лично
4	Ф.И.О. _____________________________________________________________ дата рождения ______________________________________________________, зарегистрированный по адресу ________________________________________, документ, удостоверяющий личность __________________________________ серия _____________ N ____________ когда и кем выдан _________________ ___________________________________________________________________, номер телефона _________________________ СНИЛС ____________________ от себя лично и за своего(ю) несовершеннолетнего(юю) сына (дочь), ___________________________________________________________________ дата рождения ______________________________________________________ место жительства ___________________________________________________ свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ________, выдано ____________________________________________________________, зарегистрированного по адресу _______________________________________ СНИЛС __________________________ и своего(ю) несовершеннолетнего(юю) сына (дочь), _____________________________________________________________________ дата рождения ________________________________________________________ место жительства _____________________________________________________ свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ______________, выдано _____________________________________________________________, зарегистрированного по адресу _________________________________________, СНИЛС __________________________ и своего(ю) несовершеннолетнего(юю) сына (дочь), _____________________________________________________________________ дата рождения ________________________________________________________ место жительства _____________________________________________________ свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ______________, выдано _____________________________________________________________, зарегистрированного по адресу _________________________________________, СНИЛС __________________________

в связи с обращением заявителя

____________________________________________________________________ _

(фамилия, имя, отчество заявителя)

____________________________________________________________________ _

(дата, год и место рождения)

паспорт: серия _________ N ________ выдан ____________________________

___________________________________________________ "___" __________ 20__ года,

проживающего(ей) по адресу: ___________________________________________

____________________________________________________________________ _,

за предоставлением государственной социальной помощи на основании социального контракта даем свое согласие Департаменту социальной защиты населения Ивановской области, его территориальным органам, ОГКУ "Центр по обеспечению деятельности территориальных органов социальной защиты населения", многофункциональному центру предоставления государственных и муниципальных услуг населению на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Мы согласны, что персональные данные, в том числе: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессия, доходы, другая информация будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться, использоваться, в том числе передаваться (территориальным органам федеральных органов исполнительной власти, органам исполнительной власти Ивановской области, органам местного самоуправления и другим организациям) как с применением средств автоматизации, так и без их применения с целью принятия решения о предоставлении государственной социальной помощи на основании социального контракта сроком до минования надобности _______________ 20 ___ года. (или указать срок)

Подписи членов семьи:

1)		/		/
	(подпись члена семьи)		(расшифровка подписи)		(дата)
2)		/		/
	(подпись члена семьи)		(расшифровка подписи)		(дата)
3)		/		/
	(подпись члена семьи)		(расшифровка подписи)		(дата)
4)		/		/
	(подпись члена семьи)		(расшифровка подписи)		(дата)
5)		/		/
	(подпись члена семьи)		(расшифровка подписи)		(дата)