Приложение N 1. Образец заполнения заявления о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1

к Технологической схеме предоставления

министерством социальной политики

Красноярского края государственной услуги

по предоставлению адресной социальной

помощи отдельным категориям граждан

Образец заполнения
заявления о предоставлении государственной услуги

                                 Начальнику территориального отделения

                                 Краевого государственного казенного

                                 учреждения "Управление социальной

                                 защиты населения" по г.Минусинску

                                 и Минусинскому району Красноярского края

                                     (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                                 В.В. Иванову

                                         (Ф.И.О. начальника)

                                 от Петрова Петра Петровича,

                                         (Ф.И.О. заявителя)

                                 проживающего по адресу:

                                 660000, г. Минусинск,

                                 ул. Минусинская, д. 1

                                      (почтовый индекс, адрес)

                                 8-391-00-123-45-67

                                 контактный телефон

                                 e-mail mymail@mail.com

                                Заявление

                об оказании адресной социальной помощи

     Прошу  оказать  мне  адресную социальную помощь по категории (нужное

отметить).

     Х    граждане,  получившие  ранение, контузию, травму или увечье при

исполнении    обязанностей    военной   службы,  которым  не  установлена

инвалидность;

       граждане,  ставшие инвалидами вследствие заболевания, полученного

в  период  прохождения  военной службы (кроме граждан, ставших инвалидами

вследствие,  заболевания, полученного при исполнении обязанностей военной

службы);

         ветераны  боевых действий, ставшие инвалидами вследствие общего

заболевания;

         ветераны  в  связи  с  присвоением  звания  почетного  ветерана

Красноярской     региональной    общественной    организации    ветеранов

(пенсионеров) войны, труда, Вооруженных Сил и правоохранительных органов;

       члены  семей  военнослужащих,  погибших  (умерших) при исполнении

обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в мирное время.

     Сведения  о  наличии  (отсутствии)  у заявителя открытого Пенсионным

фондом  РФ  индивидуального  лицевого  счета  в  системе  индивидуального

(персонифицированного) учета: 111-222-333 99

     Адресную социальную помощь прошу:

     1)  перечислить  на мой лицевой счет (счет по вкладу/счет банковской

карты)

N

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

6

4

0

0

0

0

0

0

0

7

-

,

     открытый в ПАО Сбербанк

     (наименование российской кредитной организации)

     2) выплатить через отделение почтовой связи по месту жительства

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     Х  по  электронной  почте  (в  том числе, в случае отказа в приеме к

рассмотрению документов, представленных в электронной форме)

       путем почтового отправления

            в  личный  кабинет  на  краевом  портале  государственных  и

муниципальных    услуг   (в  том  числе,  в  случае  отказа  в  приеме  к

рассмотрению документов, предоставленных в электронной форме)

     Сведения  о законном представителе или уполномоченном представителе

на  основании доверенности (в случае подачи заявления представителем):

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

    (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (листов)
1	Копия паспорта гражданина Российской Федерации	1
2	Копия военно-медицинского документа о ранении, полученном при исполнении обязанностей военной службы	2
3	Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования	1

     Итого приложения на 4 листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

уполномоченное    учреждение,    необходимых    для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  уполномоченным  учреждением подлинности представленных

мною  документов,  полнотой  и достоверностью содержащихся в них сведений

согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги,  обязуюсь  своевременно сообщить уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  свое согласие на обработку следующих

персональных  данных,  содержащихся в настоящем заявлении и приложениях к

нему:  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и место рождения,

гражданство,  об адресе места жительства или места пребывания, о паспорте

или  ином  документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  об  адресе  электронной  почты,  о  номере  телефона, то есть на

совершение    любых    действий   (операций)  или  совокупности  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  оператором  заявления  в письменной форме об отзыве настоящего

согласия.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю  согласие  на направление мне в электронной форме информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

06.04.2020                                               П Е Т Р О В

  (дата)                                            (подпись заявителя)

N ________________________

рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата _______ ФИО специалиста ______________ Подпись специалиста _________