Приложение N 1. Заявление об оказании адресной социальной помощи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления

министерством социальной политики Красноярского края

государственной услуги по предоставлению адресной

социальной помощи отдельным категориям граждан

                                      Руководителю территориального

                                      отделения Краевого государственного

                                      казенного учреждения "Управление

                                      социальной защиты населения"

                                      ___________________________________

                                        (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                                      ___________________________________

                                            (Ф.И.О. руководителя)

                                      от ________________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя)

                                      __________________________________,

                                      проживающего по адресу:

                                      ___________________________________

                                           (почтовый индекс, адрес)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      контактный телефон

                                      e-mail ____________________________

                                Заявление

                об оказании адресной социальной помощи

     Прошу  оказать  мне  адресную социальную помощь по категории (нужное

отметить).

       граждане,  получившие  ранение,  контузию,  травму или увечье при

исполнении    обязанностей    военной   службы,  которым  не  установлена

инвалидность;

       граждане,  ставшие инвалидами вследствие заболевания, полученного

в  период  прохождения  военной службы (кроме граждан, ставших инвалидами

вследствие,  заболевания, полученного при исполнении обязанностей военной

службы);

       ветераны  боевых  действий,  ставшие инвалидами вследствие общего

заболевания;

         ветераны  в  связи  с  присвоением  звания  почетного  ветерана

Красноярской     региональной    общественной    организации    ветеранов

(пенсионеров) войны, труда, Вооруженных Сил и правоохранительных органов;

       члены  семей  военнослужащих,  погибших  (умерших) при исполнении

обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в мирное время.

     Сведения  о  наличии  (отсутствии)  у заявителя открытого Пенсионным

фондом  РФ  индивидуального  лицевого  счета  в  системе  индивидуального

(персонифицированного) учета: ___________________________________________

     Адресную социальную помощь прошу:

     1)  перечислить  на мой лицевой счет (счет по вкладу/счет банковской

карты)

N

-

,

открытый в ______________________________________________________________

                   (наименование российской кредитной организации)

     2) выплатить через отделение почтовой связи N ______________________

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

         по  электронной  почте (в том числе, в случае отказа в приеме к

рассмотрению документов, представленных в электронной форме)

       путем почтового отправления

            в  личный  кабинет  на  краевом  портале  государственных  и

муниципальных    услуг   (в  том  числе,  в  случае  отказа  в  приеме  к

рассмотрению документов,  предоставленных в электронной форме)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (листов)

     Итого приложения на _______________ листах.

     Сведения  о законном представителе или уполномоченном  представителе

на основании доверенности (в случае подачи заявления представителем):

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

      (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

уполномоченное    учреждение,    необходимых    для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  уполномоченным  учреждением подлинности представленных

мною  документов,  полнотой  и достоверностью содержащихся в них сведений

согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги,  обязуюсь  своевременно сообщить уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  свое согласие на обработку следующих

персональных  данных,  содержащихся в настоящем заявлении и приложениях к

нему:  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и место рождения,

гражданство,  об адресе места жительства или места пребывания, о паспорте

или  ином  документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  об  адресе  электронной  почты,  о  номере  телефона, то есть на

совершение    любых    действий   (операций)  или  совокупности  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  оператором  заявления  в письменной форме об отзыве настоящего

согласия.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю  согласие  на направление мне в электронной форме информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

"__" _________________ 20__ г.                    _______________________

(дата)                                              (подпись заявителя)

N ________________________

    рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата ________ ФИО специалиста ______________ Подпись специалиста ________