Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 18 августа 2020 г. - Приказ Управления социальной защиты населения Липецкой области от 13 августа 2020 г. N 679-П

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по компенсации расходов
по приобретению FM-систем для
кохлеарного импланта

Директору центра социальной защиты населения

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

______________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя,

законного представителя)

проживающего по адресу:

_______________________________________

_______________________________________

Контактный тел. _______________________

адрес электронной почты (при наличии)

_______________________________________

Заявление.

С изменениями и дополнениями от:

13 августа 2020 г.

В соответствии с п. 6.1 ст. 13 Закона Липецкой области от 02.12.2004 N 141-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в Липецкой области" прошу предоставить

____________________________________________________________________ _______

(указать получателя компенсации)

____________________________________________________________________ _______

(указать наименование приобретенного изделия)

Ответ прошу направить почтовым отправлением/выдать на руки/посредством

электронной почты (нужное подчеркнуть) ______________________ (указать иной способ)

Сообщаю сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются все члены семьи)	Число, месяц, год рождения	Родственные отношения	Адрес регистрации по месту жительства (вид регистрации)
1.			заявитель
2.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты паспорта (документа удостоверения личности), сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; данные свидетельства о рождении ребенка, данные справки медицинской организации, сведений ИПРА, фамилию, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (при получении согласия от представителя субъекта персональных данных) в целях предоставления меры социальной поддержки - услуги по компенсации расходов по приобретению FM-систем для кохлеарного импланта. Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, обмен (прием и передачу) моими персональными данными с третьими лицами с использованием машинных носителей информации, по каналам связи и (или) в виде бумажных документов, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, без специального уведомления меня об этом.

Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные, в том числе посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими порядок ведения и состав данных в учетно-отчетной документации, а также договорами между Оператором и третьими лицами.

Согласие на обработку персональных данных конкретное, информированное и сознательное. Согласие на обработку персональных данных может быть дано субъектом персональных данных или его представителем в любой позволяющей подтвердить факт его получения форме, если иное не установлено федеральным законом. В случае получения согласия на обработку персональных данных от представителя субъекта персональных данных полномочия данного представителя на дачу согласия от имени субъекта персональных данных проверяются Оператором.

Согласие на обработку персональных данных

Являетесь ли Вы (ребенок) инвалидом: да нет

(нужное подчеркнуть)

"__" ________________ года _______________(__________________)

(подпись с расшифровкой)

Приложения:

1. ______________________________________

2. ______________________________________

3. ______________________________________

4. ______________________________________

Полноту и достоверность предоставленных сведений подтверждаю.

"__" _______________ ____ года ________________________

(личная подпись)