Приложение 8. Заявление-согласие на передачу персональных данных третьей стороне

Приложение 8
к Положению
об обработке и защите
персональных данных граждан в ходе оказания
муниципальных услуг
администрацией муниципального образования -
Колесниковское сельское поселение
Клепиковского муниципального района
Рязанской области

                                       Главе муниципального образования -

                                        Колесниковское сельское поселение

                                      Клепиковского муниципального района

                                                        Рязанской области

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                      зарегистрированного(ой) по адресу:

                                      ___________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ

              на передачу персональных данных третьей стороне

     Я, _________________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность, паспорт серия _______ N ______________

выдан "___" __________________г. ________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (кем выдан)

в   соответствии  с  Федеральным законом N 152-ФЗ "О персональных данных"

(согласен/не согласен) на передачу моих персональных данных, а именно:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указать состав персональных данных (Ф.И.О, паспортные данные,

                              адрес и т.д.))

     Для обработки в целях ______________________________________________

                                   (указать цели обработки)

     Следующим лицам: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать Ф.И.О. физического лица или наименование организации,

                         которым предоставляются данные)

     Я  также  утверждаю, что ознакомлен с возможными последствиями моего

отказа дать письменное согласие на передачу персональных данных.

"_____" __________________20____г. _____________ ________________________

                                     (подпись)     (расшифровка подписи)