Приложение 3 к Положению об обработке и защите персональных данных граждан в ходе оказания муниципальных услуг администрацией муниципального образования - Колесниковское сельское поселение Клепиковского муниципального района Рязанской области

Приложение 3
к Положению
об обработке и защите
персональных данных граждан в ходе оказания
муниципальных услуг
администрацией муниципального образования -
Колесниковское сельское поселение
Клепиковского муниципального района
Рязанской области

                                                      Главе администрации

                                             муниципального образования -

                                        Колесниковское сельское поселение

                                      Клепиковского муниципального района

                                                        Рязанской области

                                      ___________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ

               на получение персональных данных у третьей стороны

     Я, _________________________________________________________________

                               (Ф.И.О. полностью)

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________________

               (индекс и адрес регистрации согласно паспорту)

паспорт серии _________ N _________ выдан _______________________________

________________________________________________________________________,

                  (орган, выдавший паспорт и дата выдачи)

в соответствии со ст. 86 Трудового Кодекса Российской Федерации _________

                                                 (согласен / не согласен)

на получение моих персональных данных, а именно:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (указать состав персональных данных)

для обработки в целях ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (указать цели обработки)

у следующих лиц _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать Ф.И.О. физического лица или наименование организации,

                    которым сообщаются данные)

     Я также подтверждаю, что ознакомлен с возможными последствиями моего

отказа дать письменное согласие на получение моих персональных данных.

______________________  _________________________________________________

        (дата)                             (подпись, ФИО)