Приложение 2. Направление на исследование COVID-19

Приложение 2

Направление на исследование COVID-19

Номер пробы _____________________________________________________________________________

ФИО _____________________________________________________________________________________

Дата рождения и возраст пациента ________________________________________________________

Гражданство _____________________________________________________________________________

Наличие полиса __________________________________________________________________________

Адрес проживания ________________________________________________________________________

Номер телефона __________________________________________________________________________

Адрес регистрации _______________________________________________________________________

Место работы, учебы, должность __________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Диагноз, дата и время начала заболевания ________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Наличие в анамнезе пребывания за пределами НСО в течение 14 дней ________________________

_________________________________________________________________________________________

Группа риска: ___________________ (обозначить цветовую  маркировку),  далее  подчеркнуть:

возраст старше 65 лет, явления ОРВИ, отягощенный эпидемиологический анамнез по  COVID-19,

наличие ХНЗ,  нахождение  в  обсерваторе,  контактные  с  больным  COVID-19,  медицинские

работники, лица,  находящиеся  под  непрерывным  медицинским  наблюдением,  внебольничная

пневмония, другие причины _______________________________________________________________

Данные о вакцинации  (подчеркнуть):  против  сезонного  гриппа  (да/нет),  пневмококковой

инфекции (да/нет)

Наличие клинических признаков, характерных для инфекции, вызванной COVID-19

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Направляемый материал для исследования __________________________________________________

Лечение противовирусными препаратами ____________________________________________________

Дополнительные сведения _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Близкие контакты  (ФИО.,  г.р., адрес проживания, социальный статус, место  работы,  дата

последнего контакта) ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Данные направившего учреждения:

Название ________________________________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________________________

ФИО руководителя ________________________________________________________________________

Отбор материала проводил:

ФИО, должность __________________________________________________________________________

Номер телефона __________________________________________________________________________

Дата, время _____________________________         Подпись _______________________________

                                                                      М.П.

ФИО, должность, подпись лица, принявшего пробу __________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Дата, время доставки ____________________________________________________________________