Приложение 5. Форма заявления о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение 5
к Административному регламенту

Форма заявления
о предоставлении Муниципальной услуги

Заявление о предоставлении Муниципальной услуги "Выдача разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции"

Наименование Заявителя (с указанием организационно-правовой формы - полностью)

(штамп регистрации запроса)

ИНН Заявителя

КПП

ОГРН/ ОГРНИП

Код по ОКПО

Телефон

Электронная почта

Адрес юридический

Адрес почтовый

Ф.И.О. и должность руководителя

Реквизиты банка:

Наименование

город банка

ИНН

БИК

КПП

к/с

Расчетный счет

СВЕДЕНИЯ О КОНСТРУКЦИИ: N рекламной конструкции по Схеме ____________________

Тип конструкции:

Заполняется в соответствии с распоряжением Главного управления архитектуры и градостроительства Московской области от 01.04.2016 N 31РВ-54 "Об утверждении сборника типовых стационарных рекламных конструкций Московской области"

Адрес

АО

Район

Поселение

установки:

Деревня/поселок и т.д.

Улица

Стр.

Дом

Корп.

Дополнение к адресу

Параметры конструкции:

Высота, м

Ширина, м

Количество сторон

Количество элементов

Площадь информационного поля, кв. м

Подсвет

Технологическая характеристика

Текст

Собственник земельного участка, здания или иного недвижимого имущества ___________________________________________________________ Сведения о Договоре на установку и эксплуатацию рекламной конструкции:

Номер

Дата заключения

Дата начала действия

Срок действия до

Сведения об имущественных правах на земельный участок, здание или иное недвижимое имущество, к которому присоединяется конструкция

Дата

Регистрационный номер

Кадастровый номер/ условный кадастровый номер

Представитель Заявителя, действующий на основании доверенности (Ф.И.О. представителя)

Дата начала действия

Срок действия

Контактный телефон

Дата:

Подпись:

расшифровка подписи

МП

Оборотная сторона заявления о предоставлении муниципальной услуги "Выдача разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции"

С "Положением о порядке установки и эксплуатации рекламных конструкций и средств размещения информации на территории городского округа Химки Московской области", утвержденным решением Совета депутатов от 21.08.2019 N 08/5, ознакомлен.

Подтверждаю свое согласие об обработке/использовании моих персональных данных в рамках предоставления мне муниципальной услуги "Выдача разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции" ____________________________ (подпись заявителя, расшифровка)

Решение об отказе в приеме и регистрации документов и об отказе в предоставлении Муниципальной услуги прошу:

- направить в личный кабинет на РПГУ в виде электронного документа;

- выдать в МФЦ в виде экземпляра электронного образа документа на бумажном носителе.

_________________ _____________________________

(подпись Заявителя) (Ф.И.О. Заявителя, полностью)