Приложение N 11. Заявление о выплате единовременной материальной помощи гражданам, пострадавшим в результате чрезвычайной ситуации на территории муниципального образования

Приложение N 11
к Правилам
выделения бюджетных
ассигнований из резервного
фонда Администрации города
Муравленко на проведение
аварийно-восстановительных работ
и иных мероприятий, связанных с
предупреждением и ликвидацией
последствий стихийных бедствий
и других чрезвычайных ситуаций

                                                  Главе города Муравленко

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            о выплате единовременной материальной помощи

         гражданам, пострадавшим в результате чрезвычайной

          ситуации на территории муниципального образования

Прошу выплатить мне, ____________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

_________________________________________________________________________

       удостоверяющего личность, адрес места жительства (регистрации))

________________________________________________________________________,

единовременную  материальную  помощь  как   пострадавшему   в  результате

чрезвычайной ситуации на территории

_________________________________________________________________________

                       (муниципальное образование)

через ___________________________________________________________________

                (наименование и банковские реквизиты кредитной

                  организации, номер счета в этой организации)

"___" ______________г.__  ______________  _______________________________

        (дата)               (подпись)          (фамилия, инициалы)