Приложение N 7. Заявление о выплате единовременного пособия членам семей (семьям) погибших (умерших) граждан

Приложение N 7
к Правилам
выделения бюджетных
ассигнований из резервного
фонда Администрации города
Муравленко на проведение
аварийно-восстановительных работ
и иных мероприятий, связанных с
предупреждением и ликвидацией
последствий стихийных бедствий
и других чрезвычайных ситуаций

                                                  Главе города Муравленко

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           о выплате единовременного пособия членам семей

               (семьям) погибших (умерших) граждан

Прошу выплатить мне, ____________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

_________________________________________________________________________

      удостоверяющего личность, адрес места жительства (регистрации)

________________________________________________________________________,

единовременное пособие как члену семьи (супруге (супругу), ребенку, лицу,

находившемуся на иждивении) погибшего (умершего) ________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество погибшего (умершего), год рождения,

                    адрес места жительства (регистрации)

_________________________________________________________________________

в результате чрезвычайной ситуации на территории ________________________

_________________________________________________________________________

                      (муниципальное образование)

через ___________________________________________________________________

                 (наименование и банковские реквизиты кредитной

                   организации, номер счета в этой организации)

_________________________________________________________________________

"___" ______________г.__  ______________  _______________________________

        (дата)               (подпись)          (фамилия, инициалы)