Приложение 3

Приложение 3
к изменениям, вносимым в Приказ
Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 22 мая 2012 г. N 1079
"Об утверждении Административного
регламента предоставления
государственной услуги по выдаче
специального удостоверения (дубликата
удостоверения) единого образца
гражданам, подвергшимся воздействию
радиации вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС"

"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче специального удостоверения
(дубликата удостоверения) единого
образца гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС

Заявление N:

Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения ____________"

Заявление

Прошу предоставить государственную услугу по выдаче:

/-\

\-/ специального  удостоверения  единого образца гражданам,  подвергшимся

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС";

/-\

\-/ дубликата  специального  удостоверения  единого   образца  гражданам,

подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской

АЭС"

Обстоятельства замены

удостоверения                ____________________________________________

Место получения

удостоверения                ____________________________________________

Заявитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                          ____________________________________________

Дата рождения                ____________________________________________

Место рождения               ____________________________________________

Заявитель

-------------------------------------------------------------------------

Адрес регистрации            ____________________________________________

Адрес места жительства       ____________________________________________

Документ,

удостоверяющий личность      ____________________________________________

Представитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                          ____________________________________________

Дата рождения                ____________________________________________

Место рождения               ____________________________________________

Адрес регистрации            ____________________________________________

Адрес места жительства       ____________________________________________

Документ, удостоверяющий

личность                     ____________________________________________

Документ, подтверждающий

полномочия представителя     ____________________________________________

Контактные данные

-------------------------------------------------------------------------

Телефон                      ____________________________________________

Электронная почта            ____________________________________________

Способ уведомления о принятом решении

-------------------------------------------------------------------------

В ведомстве                  ____________________________________________

МФЦ                          ____________________________________________

Почтовым отправлением        ____________________________________________

По адресу электронной

почты                        ____________________________________________

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал / копия	Подлежит возврату

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен (на) на проведение проверки представленных мною сведений.

_______________________     _____________________________________________

         Дата                                Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. ___________________________________________ на предоставление государственной услуги по выдаче специального удостоверения (дубликата удостоверения) единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС", принял специалист

__________________________ ______________________________________________

         (подпись)                      (расшифровка подписи)

Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал / копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.

Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

".