Приложение 1

Приложение 1
к изменениям, вносимым в Приказ
Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 22 мая 2012 г. N 1079
"Об утверждении Административного
регламента предоставления
государственной услуги по выдаче
специального удостоверения (дубликата
удостоверения) единого образца
гражданам, подвергшимся воздействию
радиации вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС"

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче специального удостоверения
(дубликата удостоверения) единого
образца гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС

Рекомендуемая форма

                                  _______________________________________

                                           (наименование государственного

                                              бюджетного учреждения, МФЦ)

                                  от ____________________________________

                                                                (фамилия)

                                  ______________________________________,

                                            (имя, отчество (при наличии))

                                  проживающего по адресу: _______________

                                  ______________________________________,

                                  тел., E-mail: (при наличии) ___________

Заявление
об исправлении допущенных опечаток и ошибок

Прошу исправить допущенные опечатки (ошибки) в оформленном на мое имя специальном удостоверении (дубликате удостоверения) единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС серии _________________ N ______________________.

Способ информирования о результате рассмотрения заявления (нужное подчеркнуть):

- лично;

- почтовым отправлением

____________              _______________________________________________

   (дата)                        (подпись, расшифровка подписи)

Отметка о регистрации

(дата, вх. N)

".