Приложение

Приложение
к изменениям, вносимым в Приказ
Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 23 июля 2014 г. N 1530
"Об утверждении Административного
регламента предоставления
государственной услуги по присвоению
звания "Ветеран труда" и выдаче
удостоверения (дубликата удостоверения)
"Удостоверение ветерана"

"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по присвоению звания "Ветеран труда"
и выдаче удостоверения (дубликата
удостоверения) "Удостоверение ветерана"

Форма

Заявление N:

Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения "

Заявление

Прошу предоставить государственную услугу по присвоению звания "Ветеран труда" и выдаче удостоверения (дубликата удостоверения) "Удостоверение ветерана":

/-\

\-/ присвоить звание "Ветеран труда" и выдать удостоверение

    "Удостоверение ветерана";

/-\

\-/ выдать удостоверение "Удостоверение ветерана";

/-\

\-/ выдать дубликат удостоверения "Удостоверение ветерана".

Обстоятельства замены

удостоверения            ________________________________________________

Место получения

удостоверения            ________________________________________________

Заявитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                      ________________________________________________

Дата рождения            ________________________________________________

Место рождения           ________________________________________________

Заявитель

-------------------------------------------------------------------------

Адрес регистрации        ________________________________________________

Адрес места жительства   ________________________________________________

Документ, удостоверяющий

личность                 ________________________________________________

Представитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                      ________________________________________________

Дата рождения            ________________________________________________

Место рождения           ________________________________________________

Адрес регистрации        ________________________________________________

Адрес места жительства   ________________________________________________

Документ, удостоверяющий

личность                 ________________________________________________

Документ, подтверждающий

полномочия представителя ________________________________________________

Контактные данные        ________________________________________________

Телефон                  ________________________________________________

Электронная почта        ________________________________________________

Способ уведомления о принятом решении

-------------------------------------------------------------------------

В ведомстве              ________________________________________________

МФЦ                      ________________________________________________

Почтовым отправлением    ________________________________________________

По адресу электронной

почты                    ________________________________________________

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал / копия	Подлежит возврату

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен (на) на проведение проверки представленных мною сведений.

_______________________                     _____________________________

         Дата                                        Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. ____________________________________________ на предоставление государственной услуги по присвоению звания "Ветеран труда" и выдаче удостоверения (дубликата удостоверения) "Удостоверение ветерана" принял специалист

______________________      _____________________________________________

       (подпись)                          (расшифровка подписи)

Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал / копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.

Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

".