Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства
дорожного хозяйства
от 01.03.2019 N 25

         Форма проверочного листа (списка контрольных вопросов),

      применяемая при осуществлении регионального государственного

         надзора за обеспечением сохранности автомобильных дорог

               регионального и межмуниципального значения

     1.   Вид  государственного  контроля:  региональный  государственный

надзор  за  обеспечением  сохранности автомобильных дорог регионального и

межмуниципального значения;

     2.   Проверочный  лист  утвержден  приказом  министерства  дорожного

хозяйства Калужской области от ______________ N ________.

     3.  Наименование  юридического  лица,  фамилия,  имя,  отчество (при

наличии) индивидуального предпринимателя, ИНН: __________________________

_________________________________________________________________________

     4.  Место  проведения  плановой  проверки с заполнением проверочного

листа    и    (или)    указание    на    используемые  юридическим  лицом

производственные объекты:_______________________________________________.

_________________________________________________________________________

     5. Реквизиты приказа о проведении плановой проверки:________________

________________________________________________________________________;

     6.   Учетный  номер  проверки  и  дата  присвоения  учетного  номера

проверки в едином реестре проверок:_____________________________________;

     7.  Должность,  фамилия  и  инициалы  должностного  (ых)  лица (лиц)

министерства  дорожного  хозяйства  Калужской  области,  проводящего (их)

плановую проверку и заполняющего проверочный лист:_______________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

Перечень   вопросов,   отражающих   содержание  обязательных  требований,

ответы    на    которые   однозначно  свидетельствуют  о  соблюдении  или

несоблюдении    юридическим    лицом,    индивидуальным  предпринимателем

обязательных    требований,    составляющих   предмет  проверки  в  части

требований    по    строительству,  реконструкции,  капитальному  ремонту

пересечения  автомобильной  дороги  с  другими  автомобильными дорогами и

примыкания автомобильной дороги к другой автомобильной дороге:

N п/п	Вопрос	Реквизиты нормативно-правового акта, содержащего обязательные требования	Ответы <1>
1	Им