Приложение 3

Приложение 3
к изменениям, вносимым в Приказ
Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 14 декабря 2011 г. N 3492
"Об утверждении Административного
регламента предоставления
государственной услуги по выдаче
удостоверения (дубликата удостоверения)
о праве на меры социальной
поддержки, установленные для бывших
несовершеннолетних узников
концлагерей, гетто и других мест
принудительного содержания, созданных
фашистами и их союзниками
в период Второй мировой войны"

"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче удостоверения
(дубликата удостоверения) о праве
на меры социальной поддержки,
установленные для бывших
несовершеннолетних узников
концлагерей, гетто и других мест
принудительного содержания,
созданных фашистами и их союзниками
в период Второй мировой войны

Рекомендуемая форма

Заявление N:

Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения _____________________"

Заявление

Прошу предоставить государственную услугу по выдаче:

/-\

\-/ удостоверения о праве на меры социальной поддержки, установленные для

бывших  несовершеннолетних  узников  концлагерей,  гетто  и  других  мест

принудительного  содержания, созданных фашистами и их союзниками в период

Второй мировой войны;

/-\

\-/ дубликата  удостоверения  о  праве  на  меры   социальной  поддержки,

установленные для бывших несовершеннолетних узников концлагерей,  гетто и

других  мест   принудительного   содержания,  созданных  фашистами  и  их

союзниками в период Второй мировой войны.

Обстоятельства замены

удостоверения             _______________________________________________

Место получения

удостоверения             _______________________________________________

Заявитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                       _______________________________________________

Дата рождения             _______________________________________________

Место рождения            _______________________________________________

Адрес регистрации         _______________________________________________

Адрес места жительства    _______________________________________________

Документ,

удостоверяющий личность   _______________________________________________

Представитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                       _______________________________________________

Дата рождения             _______________________________________________

Место рождения            _______________________________________________

Адрес регистрации         _______________________________________________

Адрес места жительства    _______________________________________________

Документ, удостоверяющий

личность                  _______________________________________________

Документ, подтверждающий

полномочия представителя  _______________________________________________

Контактные данные

-------------------------------------------------------------------------

Телефон                   _______________________________________________

Электронная почта         _______________________________________________

Способ уведомления о принятом решении

-------------------------------------------------------------------------

В ведомстве               _______________________________________________

МФЦ                       _______________________________________________

Почтовым отправлением     _______________________________________________

По адресу электронной

почты                     _______________________________________________

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал / копия	Подлежит возврату

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен (на) на проведение проверки представленных мною сведений.

__________________              _________________________________________

       Дата                                       Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. ___________________________________________

На предоставление государственной услуги по выдаче удостоверения (дубликата удостоверения) о праве на меры социальной поддержки, установленные для бывших несовершеннолетних узников концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны, принял специалист

__________________       ________________________________________________

     (подпись)                         (расшифровка подписи)

Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал / копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.

Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

".