Приложение N 2. Обстоятельства и причины авиационного происшествия (катастрофа) с самолетом Ан-148-100В RA-61704

Приложение N 2
к приказу Росавиации
от 07 мая 2020 г. N 459-П

Обстоятельства и причины авиационного происшествия (катастрофа) с самолетом Ан-148-100В RA-61704

11.02.2018 на самолете Ан-148-100В RA-61704 выполнялся регулярный пассажирский рейс по маршруту: Москва (Домодедово) - Орск.

На борту самолета находились 4 члена летного и кабинного экипажа, 65 пассажиров. Взлетная масса самолета и центровка не выходили за ограничения, установленные руководством по летной эксплуатации самолета Ан-148-100В (далее - РЛЭ).

Перед выполнением взлета, вследствие невыполнения карты контрольных проверок в полном объеме, экипаж самолета забыл включить обогрев приемников полного давления (далее - ППД).

Результаты расследования катастрофы показали, что на этапах занятия взлетно-посадочной полосы для взлета и набора высоты самолета на комплексном индикаторе систем и сигнализации (далее - КИСС) отображались желтые текстовые сообщения, предупреждающие о том, что на всех трех ППД нет обогрева. Кроме того, в ходе расследования было установлено, что систематически на самолете Ан-148-100В RA-61704 выполнялись взлеты с желтой предупреждающей сигнализацией на КИСС из-за непринятия мер по устранению возникающих в ходе эксплуатации самолета отказов и неисправностей. Нарушение правил технической эксплуатации могло способствовать привыканию экипажей воздушных судов авиакомпании к указанной сигнализации.

Первоначально полет выполнялся с включенным автопилотом и автоматом тяги. В процессе набора высоты, из-за обледенения ППД, началось срабатывание сигнализации, указывающей на недостоверность отображаемой скорости полета.

После срабатывания указанной сигнализации, экипаж отключил автопилот и автомат тяги. Дальнейший полет проходил в ручном режиме. Из-за недостатков взаимодействия в экипаже и недостаточной готовности к действиям при недостоверных показаниях скорости полета, командир воздушного судна (далее - КВС) управляющими действиями перевел самолет на снижение с околонулевыми и отрицательными значениями вертикальной перегрузки. Самолет с углом тангажа на пикирование около 30° и правым креном 25° на скорости около 900 км/ч столкнулся с землей. Все члены экипажа и пассажиры, находившиеся на борту самолета, погибли.

По заключению комиссии по расследованию:

"Катастрофа самолета Ан-148-100В RA-61704 произошла из-за ошибочных действий экипажа на этапе набора высоты в инструментальных метеоусловиях при недостоверных показаниях приборной скорости, вызванных обледенением (закупоркой льдом) всех трех ППД, что привело к потере контроля за параметрами полета самолета, переводу его на пикирование и столкновению с землей. Авиационное происшествие относится к категории потери управления в полете (LOC-I).

В ходе расследования выявлены системные недостатки в определении факторов опасности и контроле уровня риска, неработоспособность системы управления безопасностью полетов в авиакомпании и отсутствие контроля за уровней подготовки членов экипажа со стороны авиационных властей всех уровней, что привело к выдаче свидетельств авиационного персонала и допуску к полетам экипажа, не в полной мере удовлетворяющего квалификационным требованиям.

Наиболее вероятно, способствующими факторами явились:

- спешка экипажа при подготовке к полету из-за позднего прибытия ВС из предыдущего рейса и попытки "нагнать" время;

- пропуск экипажем операции по включению обогрева ППД перед взлетом и невыполнение раздела контрольной карты "ПЕРЕД ВЗЛЕТОМ", которым предусмотрен контроль данного действия;

- конструктивные особенности самолета Ан-148 в части наличия ограничений на продолжительность работы обогрева ППД на земле, приведшие в реальных условиях эксплуатации к необходимости вынесения операций по контролю включения обогрева ППД и соблюдения принципа "темной кабины" в отдельный раздел контрольной карты "ПЕРЕД ВЗЛЕТОМ", который выполняется непосредственно перед началом разбега для взлета, что создает дополнительные риски пропуска данных операций. В РЛЭ указанные действия предусмотрены в разделе "НA ИСПОЛНИТЕЛЬНОМ СТАРТЕ";

- систематическое невыполнение экипажами авиакомпании принципа "темной кабины" и требований РЛЭ, что способствовало "привыканию" к выполнению взлета с наличием на КИСС аварийных и предупреждающих сообщений и не позволило выявить факт невключения обогрева ППД. В аварийном полете перед взлетом на КИСС отображалось шесть предупреждающих сообщений, включая три сообщения об отсутствии обогрева ППД;

- конструктивные особенности самолета Ан-148, связанные с невозможностью отключить отображение на КИСС ряда предупреждающих сообщений даже при выполнении всего комплекса работ, предусмотренных главным перечнем минимального необходимого исправного оборудования при обеспечении вылета с отложенными дефектами;

- низкая культура безопасности полетов в авиакомпании, что выразилось в:

систематической практике невнесения в бортовой журнал выявленных в полете отказов, а также в выполнении полетов с не устраненными и/или не включенными в перечень отложенных неисправностей отказами, сопровождающимися соответствующими сообщениями на КИСС;

непринятии необходимых мер при выявлении по результатам экспресс-анализа полетной информации предыдущих фактов несвоевременного включения экипажами обогрева ППД;

- неготовность экипажа к действиям при срабатывании сигнализации "СКОРОСТЬ СРАВНИ" из-за непроведения соответствующей теоретической подготовки в авиакомпании и невозможности отработать данную особую ситуацию на тренажерном устройстве имитации полета и/или в ходе аэродромной тренировки и, как следствие, невыполнение процедур, предусмотренных РЛЭ при срабатывания данной сигнализации;

- отсутствие ФАП по сертификации тренажерных устройств имитации полета, разработка которых предусмотрена Воздушным кодексом РФ;

- выдача одобрения на имеющиеся тренажерные устройства имитации полета самолета Ан-148 КТС ООО "ИФК Тренинг" и КТС ТЦ СПбГУ ГА без учета их фактических возможностей по воспроизведению особых случаев в полете, предусмотренных РЛЭ, а также положений ФАП-128;

- отсутствие в РЛЭ самолета конкретных значений параметров полета (режим работы двигателей, углы тангажа и атаки и так далее), которые необходимо выдерживать при "отработке" экипажем сигнализации "СКОРОСТЬ СРАВНИ", а также отсутствие в перечне особых случаев в полете ситуации с недостоверными показаниями приборной скорости (Unreliable Airspeed Procedure);

- повышенное психоэмоциональное напряжение членов экипажа на заключительном этапе полета из-за неспособности разобраться в причинах колебаний значений скорости и, как следствие, попадание КВС под влияние "туннельного эффекта" с формированием доминанты контроля скорости по "своему" (левому) КПИ без комплексной оценки параметров полета;

- недостаточная подготовка пилотов в области человеческого фактора, методов контроля угроз и ошибок и управления ресурсами экипажа;

- индивидуальные психологические особенности пилотов (для КВС - снижение интеллектуальной и поведенческой гибкости, фиксация на собственной позиции с неспособностью (невозможностью) "слышать" подсказки со стороны второго пилота; для второго пилота - нарушение организованности и последовательности действий), которые в стрессовой ситуации при отсутствии должного уровня управления ресурсами экипажа вышли на первый план;

- потеря работоспособности КВС в психологическом плане (психологический ступор, psychological incapacitation), что привело к полной потере им пространственной ориентировки и не позволило отреагировать на правильные подсказки и действия второго пилота, в том числе при срабатывании предупреждения системы EGPWS типа PULL UP;

- отсутствие в РПП авиакомпании критериев потери работоспособности в психологическом плане, что не позволило второму пилоту предпринять более решительные меры;

- большая задолженность по ежегодным дополнительным отпускам за работу в особых условиях, что могло привести к накоплению усталости и негативно повлиять на работоспособность КВС;

- не описанные в эксплуатационной документации особенности работы системы управления самолетом в продольном канале в режиме реконфигурации при недостоверных сигналах приборной скорости, связанные с двукратным увеличением в полетной конфигурации передаточного коэффициента от колонки штурвала к рулю высоты и постоянным отклонением руля высоты на пикирование (без отклонения штурвальной колонки) в течение около 60 секунд, что уменьшило запас времени на распознавание экипажем сложившейся ситуации.".

Подробная информация о результатах расследования авиационного происшествия с самолетом Ан-148-100В RA-61704 приведена в Окончательном отчете, размещенном на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет.