Приложение 4. Информация о мониторинге незавершенных суицидальных попыток несовершеннолетних

Приложение 4
к приказу министерства
здравоохранения Самарской области
от 27.05.2020 г. N 806

Информация*
о мониторинге незавершенных суицидальных попыток несовершеннолетних за _____________

Наименование медицинской организации _________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Возраст в годах на момент суицида	Территория проживания	Дата суицидальной попытки	Наличие состояния алкогольного опьянения Да/Нет	Способ попытки	консультация психиатра Да/Нет	рекомендации
1

Ответственный за мониторинг незавершенных суицидальных попыток несовершеннолетних: Ф.И.О., телефон контакта.

Дата ___________________

Подпись главного врача _____________________

* представляется главному внештатному детскому специалисту-психиатру министерства здравоохранения Самарской области:

за месяц - в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным;

за год - в срок до 15 января года, следующего за отчетным.