Приложение 3. Специальное извещение о случае суицидальной попытки несовершеннолетнего, не закончившейся смертью

Приложение 3
к приказу министерства
здравоохранения Самарской области
от 27.05.2020 г. N 806

Специальное извещение
о случае суицидальной попытки несовершеннолетнего, не закончившейся смертью*

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________________

2. Домашний адрес _____________________________________________________________________

3. Место работы (учебы) ________________________________________________________________

4. Дата рождения ______________________________________________________________________

5. Дата суицидальной попытки ___________________________________________________________

6. Наличие состояния алкогольного опьянения Да Нет (подчеркнуть)

7. Способ попытки (подчеркнуть)

- отравление

- падение с высоты

- самоповешение

- самопорезы

- утопление

- огнестрельное повреждение

- ожоги

- прочие (расшифровать)

8. В медицинской помощи амбулаторной, стационарной нуждается (не нуждается).

9. Консультация психиатра проведена Да Нет (подчеркнуть).

В случае отрицательного ответа указать причину отсутствия консультации ______________________

Врач _________________________________ (Ф.И.О.)

Дата заполнения, время ________________________

* Специальное извещение о случае суицидальной попытки несовершеннолетнего, не закончившейся смертью, заполняется в течение 24 часов с момента первичного обращения в учреждение суицидента.