Приложение N 3. Акт проверки органом местного самоуправления

Приложение N 3

к Положению

Местная администрация городского округа Баксан

__________________________ "__" _____________ 20__ г.

       (место составления акта)    (дата составления акта)

__________________________

       (время составления акта)

Акт
проверки органом местного самоуправления

N __________

По адресу/адресам:

_______________________________________________________

                  (место проведения проверки)

На основании:

_______________________________________________________

______________________________________________________

       (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена _______________________________ проверка в

                          (плановая/внеплановая)

отношении:

_______________________________________________________

_______________________________________________________

      (наименование подведомственной организации, фамилия, имя,

                отчество и должность руководителя)

Дата и время проведения проверки:

"__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ___

"__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ___

Общая продолжительность проверки:

______________________________________________________

                          (рабочих дней/часов)

Акт составлен:

_______________________________________________________

_______________________________________________________

           (наименование органа местного самоуправления)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

_______________________________________________________

_______________________________________________________

                 (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее (ие) проверку:

______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица

       (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае

       привлечения к участию в проверке специалистов по труду

   указываются фамилии, имена, отчества и должности специалистов)

При проведении проверки присутствовали:

_______________________________________________________

______________________________________________________

_______________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество и должность руководителя или

      уполномоченного им должностного лица присутствовавшего при

                  проведении мероприятий по проверке)

Сведения о результатах проведения проверки:

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

Прилагаемые к акту документы:

_______________________________________________________

_______________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

______________________________________________________

______________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

_______________________________________________________

______________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, должность руководителя

      подведомственной организации или уполномоченного им

                           должностного лица)

"__" ______________ 20__ г. _______________

                                    (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_______________________________________________________

         (подпись уполномоченного должностного лица (лиц),

                     проводившего (их) проверку)