Приложение N 4. Предписание об устранении выявленных нарушений

Приложение N 4

к Положению

Предписание

_______________________________________________________

             (наименование подведомственной организации)

"__" __________ 20__ г. N ____

Кому _________________________________________________

                           (должность, Ф.И.О.)

______________________________________________________

      (наименование подразделения подведомственной организации)

В соответствии со статьей (ями) ___________________________

______________________________________________________

     (наименование нормативного правового акта об охране труда)

предлагаю устранить следующие нарушения:

N п/п	Перечень выявленных нарушений требований охраны труда	Сроки устранения	Отметки об устранении
1	2	3	5

О выполнении настоящего предписания прошу сообщить до ______

                                                          (дата)

письменно (по телефону) _______________________________

Предписание выдал ___________________ ___________________

                        (подпись, дата)      (Ф.И.О., должность)

Предписание получил ________________ _____________________

                         (подпись, дата)     (Ф.И.О., должность)

Контроль устранения нарушений провел

____________________________________________

         (Ф.И.О., должность) (подпись, дата)