Приложение N 3. Заявление-анкета

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению компенсации расходов
по оплате коммунальной услуги по обращению
с твердыми коммунальными отходами

                         ОГКУ "Центр социальной поддержки населения"

Заявление-анкета

1. Фамилия, Имя, Отчество (при наличии): __________ СНИЛС: _________

2. Адрес  проживания в Калининградской области (регистрации по месту

жительства,   регистрации   по  месту  пребывания,  установленный  в

судебном порядке):

____________________________________________________________________

Адрес фактического проживания: _____________________________________

3. Контактные данные:

телефон: _____, адрес электронной почты (при наличии): _____________

Документ, удостоверяющий личность:

Серия		Дата рождения
Номер		Дата выдачи		Дата регистрации

5. Сведения  о составе семьи (гражданах, влияющих на назначение меры

социальной поддержки)

N	Фамилия, имя, Отчество (при наличии)	Дата рождения	Удостоверение личности (номер, серия, дата выдачи)	Степень родства с заявителем	Адрес регистрации (временной регистрации)	Адрес проживания	СНИЛС
1
2
3
4

6. К заявлению прилагаю следующие документы:

Наименование документа	Реквизиты документа
	Серия	Номер	Дата выдачи	Срок действия

7. Прошу назначить (продлить, прекратить):

N	Наименование меры социальной поддержки	Назначить выплату	Продлить выплату	Прекратить выплату
1		x	x
2			x	x
3		x		x

8. Дополнительные   сведения   об   обстоятельствах,   влияющих   на

назначение меры социальной поддержки (указать нужное):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Правильность и полноту указанных сведений подтверждаю. Подпись _____

                                                             (подпись

                                                           заявителя)

9. Причитающиеся денежные средства прошу выплачивать/перечислять:

9.1. Наименование банка

отделение/филиал банка

р/счет

9.2. ОПС по месту жительства

10. При  возникновении  обстоятельств,  влияющих  на право и условия

получения   мер   социальной  поддержки  (получение  мер  социальной

поддержки  по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по другим

основаниям,     предусмотренным     федеральным     или    областным

законодательством;   смена   организаций,   предоставляющих   услуги,

изменение  состава  зарегистрированных  в  жилом  помещении  граждан;

смена  фамилии,  имени,  отчества  (при  наличии); вступление в брак,

закрытие   (изменение)    расчетного   счета,   предъявленного   для

перечисления  выплаты), обязуюсь в течение 10-ти дней сообщить о них

в ОГКУ "Центр социальной поддержки населения".

Предупрежден(а)  об  ответственности за предоставление недостоверной

информации и обязанности извещать об изменениях, влияющих на выплату

компенсации.  В  случае обнаружения переплаты компенсации, возникшей

по моей вине, обязуюсь возместить.

Уведомлен(а),   что   компенсация   предоставляется   гражданам  при

отсутствии  у  них  задолженности  по  оплате коммунальной услуги по

обращению  с  твердыми  коммунальными  отходами или при заключении и

(или) выполнении гражданами соглашений по ее погашению.

Против  запроса  дополнительных сведений обо мне и членах моей семьи,

необходимых для назначения пособия, не возражаю.

                                         Подпись ___________________

                                                  (подпись заявителя)

Являюсь _______________________________________________ на основании

         (законным представителем (родителем, опекуном,

           попечителем)/доверенным лицом/поручителем

                      - указать нужное)

________________________________________________ от _________ 20__ г.

(документ, подтверждающий полномочия заявителя)

Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) законного представителя: ______,

адрес  проживания  в  Калининградской  области (регистрации по месту

жительства, регистрации по месту пребывания): ______________________,

контактный телефон: _________ документ, удостоверяющий личность:

Серия		Дата рождения		Место рождения
Номер		Дата выдачи		Дата регистрации

11. Способ  получения  уведомления  об  отказе  в  предоставлении (в

случае отказа в предоставлении)

____________________________________________________________________

(указать нужное: при личном обращении в Центр; почтовым отправлением;

     по адресу электронной почты; через личный кабинет на ЕПГУ)

                  Дата _________ 20__ г. Подпись ___________________

                                                 (подпись заявителя)

Заявление N ____ и документы гражданина _____________________ принял:

____________________________________________________________________

         (дата, должность, подпись, фамилия специалиста)

--------------------------------------------------------------------

     Заполняется ОГКУ "Центр социальной поддержки населения"

Заявление поступило из МФЦ _____ принял: ___________________________

                          (дата)          (дата, должность, подпись,

                                             фамилия специалиста)

Проверено, в БД обл. ЭСРН (значится/не значится). Назначенные МСП: _

____________________________________________________________________

   (указать вид(ы) назначенных пособий, компенсаций и иных выплат)

Выплата прекращена с: _________________. ___________________________

                     (дата: хх.хх.хххх)   (дата, должность, подпись,

                                            фамилия специалиста)

--------------------------------------------------------------------

- заполняется специалистами отдела назначения По данному заявлению принято решение. "__" _________ 20__ г. Руководитель ____________/ / Исполнитель ____________/ / М.П.

--------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление
о приеме заявления

Заявление-анкета о назначении ______________________________________

____________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

и документы, представленные с заявлением:

N п/п	Наименование документа	Кол-во

принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Должностное лицо
		Подпись	Расшифровка подписи

Для сведения:

При   возникновении  обстоятельств,  влияющих  на  право  и  условия

получения   мер   социальной  поддержки  (получение  мер  социальной

поддержки  по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по другим

основаниям,     предусмотренным     федеральным     или    областным

законодательством;   смена   организаций,   предоставляющих   услуги,

изменение  состава  зарегистрированных  в  жилом  помещении  граждан;

смена  фамилии,  имени,  отчества  (при  наличии); вступление в брак,

закрытие    (изменение)   расчетного   счета,   предъявленного   для

перечисления  выплаты), обязуюсь в течение 10-ти дней сообщить о них

в ОГКУ "Центр социальной поддержки населения".

Компенсация   предоставляется   гражданам   при   отсутствии  у  них

задолженности  по оплате коммунальной услуги по обращению с твердыми

коммунальными  отходами  или   при  заключении  и  (или)  выполнении

гражданами соглашений по ее погашению.