Приложение 1. Заявление на согласование дизайн-проекта размещения информационной конструкции

Приложение 1

к Положению

о порядке согласования дизайн-проекта

размещения информационных конструкций

на фасадах зданий, строений, сооружений,

многоквартирных домов на территории

городского округа "Город Белгород"

(форма)

                                             Руководителю управления

                                         архитектуры и градостроительства

                                         администрации города Белгорода -

                                           главному архитектору города

                               Заявление

                на согласование дизайн-проекта размещения

                       информационной конструкции

"__"_______________ 20__ г.                                   г. Белгород

1. Заявитель ____________________________________________________________

            (ФИО, паспортные данные физического лица, полное наименование

                  юридического лица, индивидуального предпринимателя)

2. Юридический адрес, почтовый адрес, адрес эл. почты, тел. _____________

_________________________________________________________________________

3. Собственник    недвижимого    имущества,    к   которому   планируется

присоединение информационной конструкции ________________________________

4. Владелец информационной конструкции: _________________________________

    Прошу согласовать дизайн-проект размещения информационных конструкций

на   фасадах  зданий,  строений,  сооружений,  многоквартирных  домов  на

территории городского округа "Город Белгород" по адресу: ________________

________________________________________________________________________,

а также даю свое согласие на обработку персональных данных:

- фамилия, имя, отчество;

- адрес проживания (для физических лиц);

- номер  основного  документа,  удостоверяющего личность, сведения о дате

выдачи  указанного  документа и выдавшем его органе, любым не запрещенным

действующим  законодательством  способом  в  целях получения согласования

дизайн-проекта.

Подпись заявителя ______________              _____________________

                        МП                    (расшифровка подписи)