Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Администрации городского округа Мытищи Московской области от 20 января 2020 г. N 132 "Об утверждении административного регламента по предоставлению муниципальной услуги "Выдача разрешений на установку и эксплуатацию рекламных конструкций, аннулирование ранее выданных разрешений на территории городского округа Мытищи Московской области" (документ не действует)
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешений на установку и эксплуатацию рекламных конструкций, аннулирование ранее выданных разрешений на территории городского округа Мытищи Московской области"
- Приложение 5. Форма Заявления о предоставлении Муниципальной услуги
Приложение 5. Форма Заявления о предоставлении Муниципальной услуги
Приложение 5
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
Форма Заявления о предоставлении Муниципальной услуги
/----------------------\
Заявление на предоставление муниципальной услуги "Выдача | |
разрешения на установку и эксплуатацию рекламной | |
конструкции" | |
| |
Наименование Заявителя (с указанием организационно-правовой| (штамп регистрации |
формы - полностью) | запроса) |
/-----------------------------------------------------------+----------------------/
| |
\----------------------------------------------------------------------------------\
ИНН Заявителя | | КПП | |ОГРН/ ОГРНИП | |
/---------------------------------------------------------------------------|
Код | |Телефон | |Электронная | |
по ОКПО| | | | почта | |
\---------------------------------------------------------------------------|
Адрес | |
юридический | |
|-------------------------------------------------------------------|
Адрес почтовый| |
\-------------------------------------------------------------------|
Ф.И.О. и должность | |
руководителя | |
\-------------------------------------------------------/
Реквизиты банка:
| Наименование | город банка |
||||
| ИНН | БИК | КПП | |||
| к/с | Расчетный счет | ||||
СВЕДЕНИЯ О КОНСТРУКЦИИ:
N рекламной конструкции по Схеме ____________________
-----------------------------------------------------------------------------------\
Тип | |
конструкции: | |
\-------------------------------------------------------------------/
Заполняется в соответствии со Сборником типовых стационарных
рекламных конструкций Московской области, согласованным Главным
управлением архитектуры и градостроительства Московской области
письмом от 01 апреля 2016 N 31РВ-54
/-----------------------------------------------------------------------\
| АО | Район | | Поселение | |
Адрес |-----------------------------------------------------------------------|
установки:|Деревня / поселок и | |Улица | |
| т.д. | | | |
|------------------------------------------------+----------------------|
| Стр. | |Дом | |Корп. | |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Дополнение к адресу | |
\-----------------------------------------------------------------------/
Параметры
конструкции:
| Высота, м |
Ширина, м |
Количество сторон |
Количество элементов |
Площадь информационного поля, кв. м |
Подсвет | Технологическая характеристика |
Текст |
Собственник земельного участка, здания или иного недвижимого имущества
___________________________________________________________
Сведения о Договоре на установку и эксплуатацию рекламной конструкции:
/--------\ /------------\ /--------------\ /------\
Номер | | Дата | | Дата | | Срок | |
| |заключения| | начала | |действия до| |
| | | |действия| | | |
\--------/ \------------/ |--------------/ |------|
Сведения об имущественных правах на Дата | |Регистрационный| |
земельный участок, здание или иное | | номер | |
недвижимое имущество, к которому | | | |
присоединяется конструкция | | | |
| | | |
| | | |
\----------/ |------|
Кадастровый номер/ | |
условный кадастровый номер| |
----------------------------------------- \------/
Представитель Заявителя, действующий на основании доверенности (Ф.И.О.
представителя)
-----------------------------------------
/---------------\ /-------------\ /--------------\
Дата начала| | Срок | |Контактный | |
действия | | действия | | телефон | |
\---------------/ \-------------/ \--------------/
/-----------------\
Дата: Подпись: | |
| | ----------------------
| | расшифровка подписи
\-----------------/
МП
Оборотная сторона заявления на предоставление муниципальной услуги "Выдача
разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции"
---------------------------------------------------------------------------------
/-\
| | С "Положением о порядке установки и эксплуатации рекламных конструкций на
| | территории ________________ (указать наименование ОМС)" ознакомлен.
\-/
Подтверждаю свое согласие на использование моих персональных данных в ходе
рассмотрения данного заявления ____________________________ (подпись заявителя,
расшифровка)
Решение об отказе в приеме и регистрации документов и об отказе в
предоставлении Муниципальной услуги прошу:
- направить в личный кабинет на РПГУ в виде электронного документа;
- выдать в МФЦ в виде экземпляра электронного образа документа на
бумажном носителе.
_____________________________ __________________________________________
(подпись Заявителя) (Ф.И.О. Заявителя, полностью)