Приложение N 2. Образец заполнения заявления о назначении мер социальной поддержки многодетным семьям

Приложение N 2

к технологической схеме

предоставления министерством

социальной политики Красноярского края

государственной услуги

по предоставлению мер социальной

поддержки многодетным

семьям, проживающим

в Таймырском Долгано-Ненецком

муниципальном районе

                                    Начальнику территориального отделения

                                    КГКУ "УСЗН" по Таймырскому

                                    Долгано-Ненецкому

                                    муниципальному району

                                    от _Ивановой Елены Петровны,

                                    проживающей по адресу: г. Дудинка,

                                    ул. Мира, 2, кв. 3

                                    (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                    телефон _8-906-333-22-67

                                    Паспорт серия _09 09 N _112345

                                    кем и когда выдан: __ОВД г. Дудинка,

                                    27.12.2016

                                Заявление

        о назначении мер социальной поддержки многодетным семьям

     1.  Прошу  назначить  мне меры социальной поддержки, предусмотренные

для многодетных семей, в виде:

     единовременного  дополнительного  пособия  при  рождении  третьего и

последующего ребенка;

     ежемесячного  пособия  по  уходу  за  ребенком  многодетным  семьям,

имеющим  детей-близнецов,  двойняшек, до достижения ими возраста полутора

лет независимо от числа детей, за которыми осуществляется уход;

     ежемесячной  денежной  выплаты  многодетным семьям, имеющим трех или

четырех детей;

     ежемесячной  денежной  выплаты  многодетным  семьям,  имеющим пять и

более детей.

     (нужное подчеркнуть)

     2. Прошу меры социальной поддержки многодетным семьям:

     Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

открытый в __ПАО РОСБАНК_________________________________________________

                      (наименование кредитной организации)

     Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ____________.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)
1	Копия паспорта Ивановой Е.П.	1
2	Копия паспорта Иванова С.Г.	1
3	Копия свидетельства о рождении Ивановой А.С.	1
4	Копия свидетельства о рождении Иванова Д.С.	1
5	Копия свидетельства о рождении Иванова В.С.	1

     Итого приложения на __5_____ листах.

     3.  В  случае  принятия  решения  об  отказе  в  предоставлении  мер

социальной  поддержки  либо  решения  об  отказе  в приеме к рассмотрению

заявления,  поданного  в  форме  электронного  документа,  уведомление  о

принятом решении прошу направить (нужное отметить):

х	на бумажном носителе путем почтового отправления;

на адрес электронной почты ____________________________________________________;

	в личном кабинете в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" или на краевом портале государственных и муниципальных услуг.

     4.    Достоверность  и  полноту  сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.  Обязуюсь  извещать КГКУ "УСЗН" о наступлении обстоятельств,

влекущих  прекращение  выплаты,  не позднее чем в месячный срок с момента

их  возникновения.  Предупрежден  (а),  что  денежные  средства,  излишне

выплаченные  вследствие  представления  документов с заведомо неполными и

(или)  недостоверными  сведениями,  сокрытия  данных или несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     5.  Руководствуясь  статьей  9  Федерального  закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ  "О  персональных  данных",  выражаю  свое  согласие  на обработку

следующих   персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении:

фамилия,    имя,    отчество   (при  наличии),  дата  и  место  рождения,

гражданство,  об  адресе  места  жительства,  места  пребывания или места

фактического  проживания,  о  паспорте или ином документе, удостоверяющем

личность  (серия, номер, кем и когда выдан), об адресе электронной почты,

о  номере  телефона,  то есть на совершение любых действий (операций) или

совокупности  действий  (операций),  совершаемых с использованием средств

автоматизации   или  без  использования  таких  средств  с  персональными

данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  оператором  заявления  в письменной форме об отзыве настоящего

согласия.

Ф.И.О. заявителя              Иванова подпись             01.04.2020 дата

_________________________________________________________________________

     Принял документы

01.04.2020            Дата          Петрова Г.Г.      Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                               Линия отрыва

                       Расписка о принятии документов

     Заявление и документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)
1	Копия паспорта Ивановой Е.П.	1
2	Копия паспорта Иванова С.Г.	1
3	Копия свидетельства о рождении Ивановой А.С.	1
4	Копия свидетельства о рождении Иванова Д.С.	1
5	Копия свидетельства о рождении Иванова В.С.	1

принял (а) специалист ТО КГКУ "УСЗН"_______________Петрова Г.Г.__________

                 (наименование должности лица, принявшего документы)