Приложение N 1. Заявление о предоставлении извещателей дымовых автономных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления министерством социальной

политики Красноярского края государственной услуги по обеспечению семей,

имеющих трех и более детей, до достижения ими возраста 18 лет (детей, достигших

возраста 18 лет и обучающихся в общеобразовательных организациях, - до

окончания ими обучения), в том числе усыновленных (удочеренных), пасынков,

падчериц, а также подопечных, переданных на воспитание в приемную семью,

проживающих совместно, семей с детьми, находящихся в социально опасном

положении, семей, имеющим детей-инвалидов (ребенка-инвалида), в том числе

усыновленных (удочеренных), пасынков, падчериц, а также подопечных,

переданных на воспитание в приемную семью, проживающих совместно,

извещателями дымовыми автономными

                           Начальнику территориального отделения

                           краевого государственного казенного учреждения

                           "Управление социальной защиты населения"

                           по ___________________________________________

                           от ___________________________________________

                                          (ФИО без сокращений)

                           Статус лица, имеющего право на получение

                           меры социальной поддержки ____________________

                           Сведения о документе, удостоверяющем

                           личность (вид документа, удостоверяющего

                           личность, серия и номер документа, кем выдан

                           документ, дата его выдачи) ___________________

                           ______________________________________________

                           Сведения о месте жительства, месте пребывания

                             (почтовый индекс, наименование региона,

                             района, города, иного населенного пункта,

                               улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                            (указывается на основании записи в паспорте

                             или документе, подтверждающем регистрацию

                            по месту жительства, месту пребывания (если

                            предъявляется не паспорт, а иной документ,

                                     удостоверяющий личность)

                           Сведения о месте фактического проживания

                           (почтовый индекс, наименование региона,

                           иного населенного пункта, улицы, номера

                           дома, корпуса, квартиры)

                           ______________________________________________

                           Контактный телефон: __________________________

                                Заявление

             о предоставлении извещателей дымовых автономных

     Прошу  предоставить  мне  извещатели дымовые автономные в количестве

_____  штук  для установки в жилом помещении, занимаемом моей многодетной

семьей.

     Состав семьи:

N	ФИО	Степень родства

     К заявлению прилагаю:

     1.  копии документов, удостоверяющих личность заявителя и членов его

семьи  (паспорта  или  иного  документа, его заменяющего, свидетельства о

рождении    -    для    лиц,    не   достигших  14-летнего  возраста),  -

_________________;

     2.  доверенность  или  иной документ, подтверждающий полномочия, - в

случае обращения представителя.

     Итого: приложения на _______________ листах.

     В  случае  принятия  решения  об  отказе по обеспечению извещателями

дымовыми  автономными  либо  решения  об  отказе  в приеме к рассмотрению

заявления,  поданного  в  форме  электронного  документа,  уведомление  о

принятом решении прошу направить (нужное отметить):

на бумажном носителе путем почтового отправления;

на адрес электронной почты ____________________________________________________;

	в личном кабинете в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" или на краевом портале государственных и муниципальных услуг.

     Я, _______________________________________________________, обязуюсь

                               (ФИО заявителя)

произвести  установку   полученных   извещателей   дымовых  автономных  в

принадлежащем  мне  жилом  помещении  и  содержать  их  в работоспособном

состоянии,  обеспечивая  по  мере необходимости замену элементов питания.

___________________________ (личная подпись и расшифровка).

     Достоверность   и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  КГКУ

"УСЗН",    необходимых    для    принятия    решения    о  предоставлении

государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой   органом,  предоставляющим  государственную  услугу,

подлинности  представленных  мною  документов,  полноты  и  достоверности

содержащихся в них сведений согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной услуги, обязуюсь своевременно сообщить в КГКУ "УСЗН".

"__" _________________ 20__ г.                      _____________________

                                                     (подпись заявителя)

N ______________________

рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                             Расписка-уведомление

Заявление и документы ___________________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата __________ ФИО специалиста __________ подпись специалиста __________