Приложение. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство
объектов капитального строительства"

                        В Управление архитектуры и градостроительства

                        Администрации города Нижний Тагил

                        Сведения о Заявителе (застройщике):

                        _____________________________________________

                        (полные Ф.И.О. физического лица (в том числе

                          физ.лица, зарегистрированного в качестве

                        _____________________________________________

                          индивидуального предпринимателя) полное

                                  наименование организации,

                        _____________________________________________

                              и организационно-правовой формы

                                     юридического лица)

                        в лице:

                        _____________________________________________

                            (Ф.И.О. руководителя и (или) иного

                                    уполномоченного лица,

                        _____________________________________________

                               представителя физического лица)

                        Документ, удостоверяющий личность:

                        _____________________________________________

                           (вид документа, серия, номер документа,

                                      кем и когда выдан)

                        _____________________________________________

                        Сведения о государственной регистрации

                        юридического лица (индивидуального

                        предпринимателя):

                        ОГРН (ОГРНИП) _______________________________

                        ИНН _________________________________________

                        Контактная информация:

                        Телефон: ____________________________________

                        Эл. почта: __________________________________

                        Адрес места нахождения (регистрации) юридического

                        лица/ адрес места жительства (регистрации)

                        физического лица: ___________________________

                        Почтовый адрес: _____________________________

                        _____________________________________________

                               Заявление

                о выдаче разрешения на строительство

                от "____" ________________20__ года

     В  соответствии  со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской

Федерации прошу разрешение на:

1	Строительство объекта капитального строительства
	Реконструкцию объекта капитального строительства
	Строительство линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта)
	Реконструкцию линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта)
	(указывается один из перечисленных видов строительства (реконструкции), на который оформляется разрешение на строительство)
2	Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией (указывается наименование объекта капитального строительства в соответствии с утвержденной застройщиком или заказчиком проектной документацией)
3	Наименование организации, выдавшей положительное заключение экспертизы проектной документации, и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, наименование организации, выдавшей положительное заключение государственной экологической экспертизы
3.1	Регистрационный номер и дата выдачи положительного заключения экспертизы проектной документации, и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы.
4	Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства
	Номер кадастрового квартала (кадастровых кварталов), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства
	Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства
	Реквизиты соглашения об установлении сервитута, публичного сервитута
5	Сведения о градостроительном плане земельного участка(указывается дата выдачи градостроительного плана земельного участка, его номер и орган, выдавший градостроительный план земельного участка (не заполняется в отношении линейных объектов, кроме случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации).
6	Сведения о проекте планировки и проекте межевания территории (заполняется в отношении линейных объектов, кроме случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации. Указываются дата и номер решения об утверждении проекта планировки и проекта межевания территории (в соответствии со сведениями, содержащимися в информационных системах обеспечения градостроительной деятельности) и лицо, принявшее такое решение.
7	Сведения о проектной документации объекта капитального строительства, планируемого к строительству, реконструкции (указывается кем, когда разработана проектная документация (реквизиты документа, наименование проектной организации).
8	Реквизиты разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции
9	Реквизиты решения об установлении или изменении зоны с особыми условиями использования территории в случае строительства объекта капитального строительства, в связи с размещением которого в соответствии с законодательством Российской Федерации подлежит установлению зона с особыми условиями использования территории, или в случае реконструкции объекта капитального строительства, в результате которой в отношении реконструированного объекта подлежит установлению зона с особыми условиями использования территории или ранее установленная зона с особыми условиями использования территории подлежит изменению
10	Реквизиты решения о согласовании архитектурно-градостроительного облика вновь строящегося или подлежащего реконструкции объекта капитального строительства

     При    этом  сообщаю,  что  строительство  будет  осуществляться  на

основании следующих прилагаемых документов*:

     1._________________________________________

     2._________________________________________

     Всего  к  заявлению приложено ____ видов документов на ____ листах в

1 экз.

     Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении    сведениями,    сообщать    в    Управление    архитектуры  и

градостроительства Администрации города Нижний Тагил.

     Предупрежден  (а)  об  ответственности  за  предоставление  заведомо

ложной информации и недостоверных данных.

     Выражаю  согласие на обработку моих персональных данных в Управление

архитектуры и градостроительства Администрации города Нижний Тагил.

Застройщик: _______________________ _________________ ___________________

            (наименование должности (личная подпись) (расшифровка подписи)

                  руководителя

               юридического лица)

"_______" _________________ _______ года М.П.

Исполнитель, телефон____________________________________

     *  Указываются  прилагаемые  документы  в  соответствии  с  частью 7

статьи 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации