Приложение N 4. Подписной лист в поддержку выдвижения кандидата в депутаты по Тазовскому одномандатному избирательному округу N 3

Приложение N 4
Утверждено постановлениемИзбирательной комиссии
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 11 июня 2020 г. N 126/1285-6

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

                   Выборы депутатов Законодательного

               Собрания Ямало-Ненецкого автономного округа

                        "___"______________ года

                         (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________

                        (самовыдвижение или выдвижение от избирательного

                              объединения с указанием наименования

                                   избирательного объединения)

кандидата в депутаты по Тазовскому одномандатному

                        избирательному округу N 3

гражданина Российской Федерации ________________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество)

родившегося ________________, работающего _______________________________

            (дата рождения)

________________________________________________________________________,

   (место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат

    является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной

   основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего

                         представительного органа)

проживающего ___________________________________________________________.

      (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

             населенного пункта, где находится место жительства)

проживающего ___________________________________________________________.

      (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

             населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства (5)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства(1),

    серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

      с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его

 органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

                Специальный избирательный счет N ________________________

     Примечание.    Если  у  кандидата,  данные  которого  указываются  в

подписном  листе,  имелась или имеется судимость, в подписном листе после

отчества  кандидата  указываются  сведения  о  судимости  кандидата. Если

кандидат,  сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о

согласии    баллотироваться    в  соответствии  с  пунктом  2  статьи  33

Федерального  закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на

участие    в   референдуме  граждан  Российской  Федерации"  указал  свою

принадлежность    к    политической    партии  либо  иному  общественному

объединению  и  свой  статус  в  данной  политической  партии либо данном

общественном  объединении, сведения об этом указываются в подписном листе

после  сведений  о  месте  жительства  кандидата  или  после  сведений  о

судимости   кандидата.  Подписной  лист  изготавливается  для  заполнения

только  с  одной  стороны  и должен содержать пять строк для проставления

подписей избирателей.

     (5)  Адрес  места  жительства   может  не  содержать  каких-либо  из

указанных  в  подпункте  5  статьи  2  Федерального  закона  "Об основных

гарантиях  избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан

Российской    Федерации"  реквизитов  (наименование  субъекта  Российской

Федерации,  района,  города, иного населенного пункта, улицы, номера дома

и   квартиры)  в  случае,  если  это  не  препятствует  его  однозначному

восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.