Приложение N 5. Подписной лист в поддержку выдвижения кандидата в депутаты по Надымскому одномандатному избирательному округу N 4

Приложение N 5
Утверждено постановлениемИзбирательной комиссии
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 11 июня 2020 г. N 126/1285-6

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

                   Выборы депутатов Законодательного

               Собрания Ямало-Ненецкого автономного округа

                        "___"______________ года

                         (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________

                        (самовыдвижение или выдвижение от избирательного

                              объединения с указанием наименования

                                   избирательного объединения)

кандидата в депутаты по Надымскому одномандатному

                       избирательному округу N 4

гражданина Российской Федерации ________________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество)

родившегося ________________, работающего _______________________________

            (дата рождения)

________________________________________________________________________,

   (место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат

    является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной

   основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего

                         представительного органа)

проживающего ___________________________________________________________.

      (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

             населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства (6)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства(1),

    серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

      с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его

 органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

                Специальный избирательный счет N ________________________

     Примечание.    Если  у  кандидата,  данные  которого  указываются  в

подписном  листе,  имелась или имеется судимость, в подписном листе после

отчества  кандидата  указываются  сведения  о  судимости  кандидата. Если

кандидат,  сведения о котором содержатся