Приложение. Заявление об установлении индивидуальной платы за подключение (технологическое присоединение) к централизованным системам водоснабжения и водоотведения

Приложение
к Административному регламенту
предоставления Управлением по
тарифам и ценовой политике Орловской
области государственной услуги по
установлению индивидуальной платы
за подключение (технологическое
присоединение) к централизованным
системам водоснабжения и водоотведения

   Форма заявления об установлении индивидуальной платы за подключение

      (технологическое присоединение) к централизованным системам

                    водоснабжения и водоотведения

На бланке заявителя

                                         Начальнику Управления по тарифам

                                     и ценовой политике Орловской области

                                                    (Ф.И.О. руководителя)

       Заявление об установлении индивидуальной платы за подключение

        (технологическое присоединение) к централизованным системам

                      водоснабжения и водоотведения

     Заявитель:__________________________________________________________

                            (Полное наименование организации)

     Реквизиты организации: _____________________________________________

                                          (ИНН, КПП, ОГРН)

     Юридический адрес: _________________________________________________

     Почтовый адрес: ____________________________________________________

     Руководитель организации: __________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

     Телефон/факс:_______________________________________________________

     Контактное лицо, должность, телефон:________________________________

     Адрес электронной почты:____________________________________________

     Основание, по которым обращается Заявитель для установления платы:

     ____________________________________________________________________

     Опись документов и материалов на ___ листах прилагается.

     ______________ ___________________________ _________________________

       (должность)  (подпись заявителя или лица, (Фамилия, имя, отчество)

                    уполномоченного на подписание

                    заявления от имени заявителя)

     "___"___________20___ г. М.П.