Приложение. Отчет об использовании субсидий из областного бюджета юридическими лицами, в том числе бюджетными и (или) автономными учреждениями, учредителем которых не является Иркутская область, в целях возмещения затрат, связанных с профилактикой и устранением последствий распространения коронавирусной инфекции на территории Иркутской области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Соглашению о предоставлении субсидий

из областного бюджета юридическим лицам,

в том числе бюджетным и (или) автономным учреждениям,

учредителем которых не является Иркутская область,

в целях возмещения затрат, связанных с профилактикой

и устранением последствий распространения

коронавирусной инфекции на территории

Иркутской области

от "___"__________ 20__ г. N _________

                               Отчет 

 об использовании субсидий из областного бюджета юридическими лицами, 

       в том числе бюджетными и (или) автономными учреждениями, 

      учредителем которых не является Иркутская область, в целях 

      возмещения затрат, связанных с профилактикой и устранением 

   последствий распространения коронавирусной инфекции на территории 

             Иркутской области за период __________________

Наименование Получателя _________________________________________________

N п/п	Наименование показателя	Работы/услуги, подлежащие оплате в системе обязательного медицинского страхования	Работы/услуги, не подлежащие оплате в системе обязательного медицинского страхования
1	2	3	4
1	Код услуги в соответствии с Тарифным Соглашением на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Иркутской области, наименование услуги
2	Количество выполненных работ/услуг, ед., всего:
	в том числе за отчетный период __________________
3	Тариф, установленный Тарифным Соглашением на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Иркутской области, руб.
4	Тариф, установленный согласно локального нормативного акта Получателя, руб.
5	Подтвержденные расходы, источником финансирования которой является субсидия, руб., всего:
	в том числе за отчетный период __________________
6	Размер субсидии, руб.

     В  графу  4  включены  только услуги, не подлежащие оплате в системе

обязательного  медицинского  страхования.  Не включены услуги, по которым

произведена    оплата    за    счет  средств  обязательного  медицинского

страхования,    дополнительного  медицинского  страхования,  федерального

бюджета, иных источников.

Руководитель Получателя

(уполномоченное лицо)   ___________   ________   ______________________

                         (должность)  (подпись)  (расшифровка подписи)

М.П.

Исполнитель     ___________    _________________   ____________________

                (должность)        (Ф.И.О.)               (телефон)

"___"__________ 20____ г.