Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 3
к приказу министерства здравоохранения
Иркутской области
от 11 июня 2020 г. N 27-мпр
В Министерство здравоохранения
Иркутской области
от ___________________________
(наименование должности, Ф.И.О.
руководителя юридического лица,
бюджетного и (или) автономного
учреждения)
______________________________
(наименование юридического лица,
бюджетного и (или) автономного
учреждения)
______________________________
(контактный телефон)
Заявление
о предоставлении субсидий из областного бюджета юридическим лицам,
в том числе бюджетным и (или) автономным учреждениям, учредителем
которых не является Иркутская область, в целях финансового обеспечения
мероприятий, связанных с профилактикой и устранением последствий
распространения коронавирусной инфекции на территории Иркутской области
_________________________________________________________________________
(наименование получателя, ИНН, ОГРН, КПП, адрес)
в соответствии с Положением о предоставлении субсидий из областного
бюджета юридическим лицам, в том числе бюджетным и (или) автономным
учреждениям, учредителем которых не является Иркутская область, в целях
финансового обеспечения мероприятий, связанных с профилактикой и
устранением последствий распространения коронавирусной инфекции на
территории Иркутской области, утвержденным постановлением Правительства
Иркутской области от 28 мая 2020 года N 385-пп, просит министерство
здравоохранения Иркутской области предоставить субсидию в размере
________________________ рублей,
(сумма прописью)
в соответствии с объемом медицинских услуг:
N п/п |
Код услуги в соответствии с Тарифным Соглашением на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Иркутской области, наименование услуги |
Количество работ/услуг, ед. |
Тариф, установленный Тарифным Соглашением на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Иркутской области, руб. |
|
|
|
|
в целях _______________________________________________________________.
(целевое назначение субсидии)
Выражаю согласие на проведение министерством здравоохранения
Иркутской области и органами государственного финансового контроля в
установленном законодательством порядке проверок соблюдения условий,
целей и порядка предоставления субсидий.
Подтверждаю отсутствие факта получения средств из областного
бюджета на основании иных нормативных правовых актов на целевое
назначение субсидии.
Подтверждаю наличие (нужное подчеркнуть):
лабораторного оборудования, позволяющего проводить лабораторные
исследования на наличие возбудителя коронавирусной инфекции (для
юридических лиц, бюджетных и (или) автономных учреждений, осуществляющих
исследование биологического материала);
медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов,
инструментов), изолированного помещения, позволяющего произвести
выделение "чистой" зоны, раздельных входов/выходов для медицинского
персонала и пациентов (для юридических лиц, бюджетных и (или) автономных
учреждений, осуществляющих проведение компьютерной томографии органов
грудной полости, оказывающих специализированную медицинскую помощь).
Обязуюсь:
не приобретать за счет средств субсидий иностранную валюту (за
исключением операций, осуществляемых в соответствии с валютным
законодательством Российской Федерации при закупке (поставке)
высокотехнологичного импортного оборудования, сырья и комплектующих
изделий) (при предоставлении субсидий в целях финансового обеспечения
затрат);
включить в договоры (соглашения), заключенные в целях исполнения
обязательств по соглашению о предоставлении субсидий (далее -
соглашение), согласие лиц, являющихся поставщиками (подрядчиками,
исполнителями) по договорам (соглашениям), заключенным в целях
исполнения обязательств по соглашению, на осуществление министерством
здравоохранения Иркутской области и органами государственного
финансового контроля проверок соблюдения ими условий, целей и порядка
предоставления субсидий (при предоставлении субсидий в целях финансового
обеспечения затрат).
К настоящему заявлению прилагаю (нужное подчеркнуть):
1) лицензия на осуществление медицинской деятельности;
2) копии учредительных документов, заверенные руководителем;
3) локальный нормативный акт, которым утвержден тариф на оказание
медицинских услуг;
4) копия санитарно-эпидемиологического заключения о возможности
проведения работ с возбудителями инфекционных заболеваний человека III -
IV патогенности (для юридических лиц, бюджетных и (или) автономных
учреждений, осуществляющих исследование биологического материала);
5) документы, содержащие информацию из реестра акционеров
акционерного общества о долях акционеров в уставном капитале (для
акционерных обществ);
6) Реестр оказанных медицинских услуг, подлежащих возмещению за
счет средств субсидий из областного бюджета юридическим лицам, в том
числе бюджетным и (или) автономным учреждениям, учредителем которых не
является Иркутская область, связанных с профилактикой и устранением
последствий распространения коронавирусной инфекции на территории
Иркутской области (при предоставлении субсидии в целях возмещения
затрат).
Настоящим заявлением гарантирую достоверность представленных
сведений и документов.
Решение о предоставлении субсидии или об отказе в предоставлении
субсидии прошу отправить по следующему адресу: __________________________
________________________________________________________________________.
(указывается почтовый адрес или адрес электронной почты)
"____"____________ 20__ года
__________________________ / _______________________________/
(подпись руководителя) (расшифровка подписи)
М.П.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.