Приложение 3. Заявление о предоставлении субсидий из областного бюджета юридическим лицам, в том числе бюджетным и (или) автономным учреждениям, учредителем которых не является Иркутская область, в целях финансового обеспечения мероприятий, связанных с профилактикой и устранением последствий распространения коронавирусной инфекции на территории Иркутской области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к приказу министерства здравоохранения

Иркутской области

от 11 июня 2020 г. N 27-мпр

                                           В Министерство здравоохранения

                                                        Иркутской области

                                           от ___________________________

                                          (наименование должности, Ф.И.О.

                                          руководителя юридического лица,

                                           бюджетного и (или) автономного

                                                     учреждения)

                                           ______________________________

                                         (наименование юридического лица,

                                           бюджетного и (или) автономного

                                                       учреждения)

                                           ______________________________

                                                 (контактный телефон)

                              Заявление 

    о предоставлении субсидий из областного бюджета юридическим лицам,

    в том числе бюджетным и (или) автономным учреждениям, учредителем

   которых не является Иркутская область, в целях финансового обеспечения

      мероприятий, связанных с профилактикой и устранением последствий 

  распространения коронавирусной инфекции на территории Иркутской области

_________________________________________________________________________

           (наименование получателя, ИНН, ОГРН, КПП, адрес)

     в  соответствии с Положением о предоставлении субсидий из областного

бюджета  юридическим  лицам,  в  том  числе  бюджетным и (или) автономным

учреждениям,  учредителем  которых не является Иркутская область, в целях

финансового    обеспечения   мероприятий,  связанных  с  профилактикой  и

устранением    последствий  распространения  коронавирусной  инфекции  на

территории  Иркутской  области, утвержденным постановлением Правительства

Иркутской  области  от  28  мая  2020  года N 385-пп, просит министерство

здравоохранения    Иркутской  области  предоставить  субсидию  в  размере

________________________ рублей,

    (сумма прописью)

в соответствии с объемом медицинских услуг:

N п/п	Код услуги в соответствии с Тарифным Соглашением на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Иркутской области, наименование услуги	Количество работ/услуг, ед.	Тариф, установленный Тарифным Соглашением на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Иркутской области, руб.

в целях _______________________________________________________________.

                        (целевое назначение субсидии)

     Выражаю    согласие   на  проведение  министерством  здравоохранения

Иркутской  области  и  органами  государственного  финансового контроля в

установленном  законодательством  порядке  проверок  соблюдения  условий,

целей и порядка предоставления субсидий.

     Подтверждаю    отсутствие  факта  получения  средств  из  областного

бюджета    на  основании  иных  нормативных  правовых  актов  на  целевое

назначение субсидии.

     Подтверждаю наличие (нужное подчеркнуть):

     лабораторного   оборудования,  позволяющего  проводить  лабораторные

исследования    на   наличие  возбудителя  коронавирусной  инфекции  (для

юридических  лиц, бюджетных и (или) автономных учреждений, осуществляющих

исследование биологического материала);

     медицинских     изделий    (оборудования,    аппаратов,    приборов,

инструментов),    изолированного    помещения,   позволяющего  произвести

выделение  "чистой"  зоны,  раздельных  входов/выходов  для  медицинского

персонала  и пациентов (для юридических лиц, бюджетных и (или) автономных

учреждений, осуществляющих проведение  компьютерной  томографии  органов

грудной полости, оказывающих специализированную медицинскую помощь).

     Обязуюсь:

     не  приобретать  за  счет  средств  субсидий  иностранную валюту (за

исключением    операций,    осуществляемых   в  соответствии  с  валютным

законодательством    Российской    Федерации    при   закупке  (поставке)

высокотехнологичного   импортного  оборудования,  сырья  и  комплектующих

изделий)  (при  предоставлении  субсидий  в целях финансового обеспечения

затрат);

     включить  в  договоры  (соглашения),  заключенные в целях исполнения

обязательств    по    соглашению   о  предоставлении  субсидий  (далее  -

соглашение),    согласие   лиц,  являющихся  поставщиками  (подрядчиками,

исполнителями)    по    договорам   (соглашениям),  заключенным  в  целях

исполнения  обязательств  по  соглашению,  на осуществление министерством

здравоохранения    Иркутской    области    и   органами  государственного

финансового  контроля  проверок  соблюдения  ими условий, целей и порядка

предоставления  субсидий (при предоставлении субсидий в целях финансового

обеспечения затрат).

     К настоящему заявлению прилагаю (нужное подчеркнуть):

     1) лицензия на осуществление медицинской деятельности;

     2) копии учредительных документов, заверенные руководителем;

     3)  локальный  нормативный  акт, которым утвержден тариф на оказание

медицинских услуг;

     4)  копия  санитарно-эпидемиологического  заключения  о  возможности

проведения  работ с возбудителями инфекционных заболеваний человека III -

IV  патогенности  (для  юридических  лиц,  бюджетных  и  (или) автономных

учреждений, осуществляющих исследование биологического материала);

     5)    документы,    содержащие   информацию  из  реестра  акционеров

акционерного  общества  о  долях  акционеров  в  уставном  капитале  (для

акционерных обществ);

     6)  Реестр  оказанных  медицинских  услуг,  подлежащих возмещению за

счет  средств  субсидий  из  областного  бюджета юридическим лицам, в том

числе  бюджетным  и  (или) автономным учреждениям, учредителем которых не

является  Иркутская  область,  связанных  с  профилактикой  и устранением

последствий    распространения   коронавирусной  инфекции  на  территории

Иркутской   области  (при  предоставлении  субсидии  в  целях  возмещения

затрат).

     Настоящим    заявлением    гарантирую  достоверность  представленных

сведений и документов.

     Решение  о  предоставлении  субсидии  или об отказе в предоставлении

субсидии прошу отправить по следующему адресу: __________________________

________________________________________________________________________.

        (указывается почтовый адрес или адрес электронной почты)

"____"____________ 20__ года

__________________________ / _______________________________/

(подпись руководителя)           (расшифровка подписи)

М.П.