Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 4
к приказу министерства здравоохранения
Иркутской области
от 11 июня 2020 г. N 27-мпр
Реестр
оказанных медицинских услуг, подлежащих возмещению за счет средств
субсидий из областного бюджета юридическим лицам, в том числе
бюджетным и (или) автономным учреждениям, учредителем которых
не является Иркутская область, связанных с профилактикой
и устранением последствий распространения коронавирусной
инфекции на территории Иркутской области
за период _______________
Наименование Получателя _________________________________________________
N п/п |
Наименование показателя |
Работы/услуги, подлежащие оплате в системе обязательного медицинского страхования |
Работы/услуги, не подлежащие оплате в системе обязательного медицинского страхования |
1 |
2 |
3 |
4* |
1 |
Код услуги в соответствии с Тарифным Соглашением на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Иркутской области, наименование услуги |
||
2 |
Количество выполненных работ/услуг, ед. |
|
|
3 |
Тариф, установленный Тарифным Соглашением на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Иркутской области, руб. |
|
|
4 |
Тариф, установленный локальным нормативным акта Получателя, руб. |
|
|
5 |
Подлежит возмещению из областного бюджета (размер субсидии), руб.(1) |
|
|
6 |
Итого размер субсидии, руб. |
|
|
* В графу 4 включены только услуги, не подлежащие оплате в системе
обязательного медицинского страхования. Не включены услуги, по которым
произведена оплата за счет средств обязательного медицинского
страхования, дополнительного медицинского страхования, федерального
бюджета, иных источников.
Руководитель Получателя
(уполномоченное лицо) ____________ / ___________ / _____________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Исполнитель ______________ / ______________ / _____________________
(должность) (Ф.И.О.) (телефон)
"___"____________ 20___ г.
1 Рассчитывается в соответствии с пунктом 14 Положения о
предоставлении субсидий из областного бюджета юридическим лицам, в том
числе бюджетным и (или) автономным учреждениям, учредителем которых не
является Иркутская область, в целях финансового обеспечения мероприятий,
связанных с профилактикой и устранением последствий распространения
коронавирусной инфекции на территории Иркутской области, утвержденным
постановлением Правительства Иркутской области от 28 мая 2020 года N
385-пп
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.