Приложение 4. Реестр оказанных медицинских услуг, подлежащих возмещению за счет средств субсидий из областного бюджета юридическим лицам, в том числе бюджетным и (или) автономным учреждениям, учредителем которых не является Иркутская область, связанных с профилактикой и устранением последствий распространения коронавирусной инфекции на территории Иркутской области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4

к приказу министерства здравоохранения

Иркутской области

от 11 июня 2020 г. N 27-мпр

                                   Реестр

   оказанных медицинских услуг, подлежащих возмещению за счет средств

     субсидий из областного бюджета юридическим лицам, в том числе 

      бюджетным и (или) автономным учреждениям, учредителем которых 

        не является Иркутская область, связанных с профилактикой 

         и устранением последствий распространения коронавирусной 

                    инфекции на территории Иркутской области 

                           за период _______________

Наименование Получателя _________________________________________________

N п/п	Наименование показателя	Работы/услуги, подлежащие оплате в системе обязательного медицинского страхования	Работы/услуги, не подлежащие оплате в системе обязательного медицинского страхования
1	2	3	4*
1	Код услуги в соответствии с Тарифным Соглашением на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Иркутской области, наименование услуги
2	Количество выполненных работ/услуг, ед.
3	Тариф, установленный Тарифным Соглашением на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Иркутской области, руб.
4	Тариф, установленный локальным нормативным акта Получателя, руб.
5	Подлежит возмещению из областного бюджета (размер субсидии), руб.(1)
6	Итого размер субсидии, руб.

     *  В  графу 4 включены только услуги, не подлежащие оплате в системе

обязательного  медицинского  страхования.  Не включены услуги, по которым

произведена    оплата    за    счет  средств  обязательного  медицинского

страхования,    дополнительного  медицинского  страхования,  федерального

бюджета, иных источников.

Руководитель Получателя

(уполномоченное лицо)  ____________ / ___________ / _____________________

                        (должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)

М.П.

Исполнитель       ______________ / ______________ / _____________________

                   (должность)       (Ф.И.О.)            (телефон)

"___"____________ 20___ г.

     1    Рассчитывается    в  соответствии  с  пунктом  14  Положения  о

предоставлении  субсидий  из  областного бюджета юридическим лицам, в том

числе  бюджетным  и  (или) автономным учреждениям, учредителем которых не

является  Иркутская область, в целях финансового обеспечения мероприятий,

связанных  с  профилактикой  и  устранением  последствий  распространения

коронавирусной  инфекции  на  территории  Иркутской области, утвержденным

постановлением  Правительства  Иркутской  области  от  28 мая 2020 года N

385-пп