Приложение N 2. Образец заявления о предоставлении единовременного пособия при рождении одновременно двух и более детей

Приложение N 2

к технологической схеме

Административного регламента

предоставления министерством социальной

политики Красноярского края

государственной услуги по предоставлению

единовременного пособия при рождении

одновременно двух и более детей

                                    Начальнику территориального отделения

                                     Краевого государственного казенного

                                       учреждения "Управление социальной

                                                защиты населения"

                                         по _Казачинскому району________

                                          (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                                     ____Ивановой С. П._________________

                                                  (Ф.И.О. начальника)

                                  от ___Петровой Г.И. __________________

                                                   (Ф.И.О. заявителя)

                                  _____________________________________,

                                      проживающего по адресу: 667123,

                               с. Казачиснкое, ул. Мира, 3______________

                                           (почтовый индекс, адрес)

                                  ______________________________________

                                                8-935-200-37-89

                                  ______________________________________

                                              контактный телефон

                                  e-mail^ ___petrova@mail.ru ___________

                             Заявление

            о предоставлении единовременного пособия

           при рождении одновременно двух и более детей

     Прошу назначить мне единовременное пособие.

     1. Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя:

     _паспорт 09 09 764534, выдан Казачинским РОВД 29.05.2010 ___________

_________________________________________________________________________

(наименование документа, серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Сведения о составе семьи (ребенок (дети), (Фамилия, имя, отчество

         (при наличии), дата рождения):

Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Степень родства
Петрова Анна Сергеевна	02.12.2019	дочь
Петрова Ирина Сергеевна	02.12.2019	дочь

     3.  Сведения о наличии (отсутствии) у заявителя открытого Пенсионным

фондом            РФ        индивидуального        лицевого        счета:

___2475983367________________________________

     4. Единовременное пособие прошу:

     Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

1

2

3

4

5

0

0

0

0

0

0

0

3

4

4

4

5

5

5

6

-

6

7

,

     открытый                в                ____ПАО           Сбербанка

________________________________________________

     (наименование российской кредитной организации)

     Выплатить через отделение почтовой связи N ______________.

     5. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     V  -  по  электронной почте (в том числе, в случае отказа в приеме к

рассмотрению заявления и документов, представленных в электронной форме)

      - путем почтового отправления

       -  в  личный кабинет в федеральной государственной информационной

системе  "Единый  портал  государственных  и  муниципальных услуг" (в том

числе,  в  случае отказа в приеме к рассмотрению заявления и документов,

предоставленных в электронной форме)

     6. Сведения о представителе:

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

              (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

         (наименование документа, удостоверяющего личность,

                    серия и номер документа,

_________________________________________________________________________

                       кем выдан, дата выдачи))

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя,

_________________________________________________________________________

                 номер документа, кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

     7. К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)
	Копия свидетельства о рождении	2
	Копия паспорта	1

  Итого приложения на __3____ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

территориальное  отделение  КГКУ "УСЗН", необходимых для принятия решения

о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Даю    свое   согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в

соответствии  с  требованиями  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

     С  проверкой  территориального  отделения  КГКУ  "УСЗН" подлинности,

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия    данных  подлежат  возмещению

добровольно  или  в  судебном  порядке в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

"_12_"___февраля__________ 202 0__ г. ____Петрова__________________

                                          (подпись заявителя)

N _123_____________________

       рег. номер заявления

Принял документы
	Дата		Подпись специалиста
	12.02.2020		Сидорова М.В.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Линия отрыва

                     Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина _____Петровой Г.И. _____________________

Регистрационный номер заявления ________123______________________________

Документы в количестве ___3_________ штук принял:

Дата 12.02.2020__ ФИО специалиста Сидорова М.В.__ Подпись специалиста ___